Клинические параметры, ассоциированные с развитием летальности у пациентов, после внесердечных хирургических вмешательств

Введение
 Несмотря на то, что в настоящее время частота осложнений после абдоминальных хирургических вмешательств имеет тенденцию к снижению, некоторые периоперационные неблагоприятные события все еще имеют место быть и наиболее частые серьезные проблемы связаны именно с развитием сердечно-сосудистых осложнений [1]. Если патология коронарных артерий приковывает довольно пристальное внимание кардиологов на догоспитальном этапе у этой когорты пациентов, что находит отражение в тщательной диагностике наличия или отсутствия коронарной болезни сердца = ишемической болезни сердца (ИБС), то скрининговые мероприятия по поиску нарушений ритма сердца и стратификация риска их развития в раннем послеоперационном периоде, не находит должного внимания. Тем не менее нарушения ритма сердца остаются клинически значимой проблемой в условиях общехирургического отделения [2].

В данной статье совокупно описываются и резюмируются отдельные этапы исследования, отдельные части которого были уже ранее опубликованы [3-5]. Общей целью исследования являлось определение предикторов риска развития фатальных осложнений у пациентов после внесердечных абдоминальных хирургических вмешательств. В данной статье описываются клинические параметры, которые были ассоциированы с развитием фатальных осложнений после некардиальной хирургии.

Основная дискуссия

Методология проведена по типу исследование «случай-контроль». Были отобраны 83 летальных «случая» и подобраны 143 «контроля». На данном этапе стояла задача изучить клинические, инструментальные и лабораторные особенности (предоперационные и периоперационные) пациентов в зависимости от развития или отсутствия летального исхода после внесердечных абдоминальных хирургических вмешательств, а также оценить влияние на летальность такого фактора риска как «ПОФП».

Хотелось бы обратить внимание, что для соблюдения правильности методологии такого рода исследований, как «случай-контроль», группа контролей отбиралась из той же генеральной совокупности, что и группа «случаев», а именно из того же клинического учреждения, за тот же временной промежуток времени. Иными словами, «контроли» отбирались из той же популяции, которая «породила» «случаи». Всего на данном этапе было проанализировано 226 историй болезней.

Выявление ПОФП у пациентов в периоперационном периоде часто не рассматривается, как фактор высокого риска потенциальных осложнений [6]. Клинические рекомендации по стратификации сердечно-сосудистого риска у хирургических пациентов основаны на профилактике заболеваний коронарных артерий и структурных заболеваний миокарда, а также оценке хирургического риска самой операции [7].  Тем не менее, в настоящее время имеются данные о частоте ПОФП после некардиальных хирургических операций (колеблется от 0,3 до 10%), а также накапливаются данные о связи ПОФП с повышением госпитальной и отдаленной летальности [8-13].

В отсутствие достаточных литературных данных, объясняющих связь между ПОФП при внесердечных хирургических вмешательствах и летальным исходом, мы предположили, что развитие аритмии в послеоперационном периоде будет ассоциировано с фатальными осложнениями.

Мы получили это подтверждение: фактор наличия ПОФП повышал шансы развития летального исхода почти в 15 раз: ОШ 14,8 при 95% ДИ 7,4-29,4 (таблица 1).

Таблица 1. Расчёт отношения шансов для летального исхода

Примечание: данные представлены в виде значения отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ)

Тем не менее, важно признать, что при отсутствии доказанного механизма, любые потенциальные связи между ПОФП и летальным исходом не должны рассматриваться как свидетельство причинно-следственной связи. Поэтому в рамках этой работы, нами изучены особенности развития ПОФП у лиц, умерших в стационаре после выполнения большого хирургического вмешательства. Был проведен анализ пациентов с летальным исходом и без него при больших абдоминальных внесердечных хирургических вмешательств.

Различия были получены по возрасту, по выраженности коморбидной патологии в аспекте хронических неинфекционных заболеваний. При сравнении групп пациентов с летальным исходом и без него были получены статистически значимые различия, как по исходным клиническим данным, так и периоперационным данным (таблица 2).

Таблица 2. Сравнение группы пациентов с летальным исходом и группы выживших

Примечание. Для сравнения качественных данных использован критерий Хи-квадрат, для количественных критерий Манна-Уитни. Качественные данные в таблице показаны как абсолютное число - n и в виде долей, показанных в процентах (%); количественные данные в виде медианы и интерквартильного диапазона Ме (Q1; Q3). * - статистически значимые отличия.

Так в группа с летальностью была значимо старше, чем группа без летального исхода: медиана возраста составила 75 (64;82) лет против 61 (44;72) года соответственно, (p<0,001). При определении порогового значения возраста для риска летальности мы получили значение: «возраст >72 лет» (рисунок 1).

Рисунок 1. ROC-кривая для параметра «Возраст»

Возраст, как предиктор неблагоприятных событий, как в исследованиях терапевтического профиля, так и хирургического, является довольно частым. Это довольно логично и неудивительно, ведь возраст-ассоциированные изменения организма у пациентов старших возрастных групп могут значимо влиять на функционирование его и как следствие, приводить к изменению ответной реакции на воздействие операционного стресса. Также у пожилых пациентов имеет место быть недостаточная активация функциональных резервов [2, 11], дисбаланс энергетических ресурсов, дисрегуляция системы гомеостаза [12, 13].

 Результаты многочисленных исследований демонстрируют, что у больных старшей возрастной группы периоперационно выявляются более высокие уровни кортизола относительно молодых пациентов [17, 18].  Также, с возрастом уменьшается количество рецепторов к серотонину и к гамма-аминомасляной кислоте и их секреция [19]. Это приводит к замедлению реактивности и выраженности на стресс всех стресс-лимитирующих систем.

Безусловно возраст накладывает отпечаток и на нутритивный статус организма – у людей пожилого и старческого возраста чаще наблюдаются различного рода нарушения его статуса. Это логично приводит к энергетическому дисбалансу, нарушаются процесс регенерации, происходит сбой в работе синтеза митохондриальных белков, важных для работы аэробного метаболизма. Наиболее высокому риску осложнений подвержены больные с синдромом старческой астении [20].

Различия в группах наблюдались по выраженности коморбидной патологии: группа с летальностью значимо имела более выраженную ХСН (p<0,001), чаще встречался сахарный диабет – 34% против 10% (p<0,001) и выше была частота ХОБЛ – 8,4% против 1,4% (p=0,031). Однако не было статистически значимых отличий по частоте перенесенного инфаркта миокарда (p=0,121) (таблица 2).

Статистически значимые отличия по периоперационным показателям включали в себя различия по интраоперационной инфузии растворов более 3 литров (p=0,003) и по послеоперационной инфузии растворов в объеме 1-3 литра и 3-5 литров (p=0,001 и p<0,001). В группе с летальным исходом значимо преобладала инфузия с большими объемами (таблица 2).

Также группа с летальным исходом, статистически значимо отличалась по частоте релапоротомий (p<0,001); по частоте развития синдрома системной воспалительной реакции (p<0,001), по частоте кровотечений (p=0,031), по частоте развития ПОФП (p<0,001), тромбоэмболических осложнений (p<0,001) и частоте пневмоний (p<0,001). Все вышеперечисленные события наблюдались чаще наблюдались в группе больных с летальным исходом (таблица 2).

При однофакторном логистическом анализе статистически значимыми независимыми факторами увеличивающими риск летальности в нашей выборке были: нарушения ритма сердца в анамнезе (ОШ 3,4 при 95% ДИ 1,7-6,9), ХСН 2-3 ФК (ОШ 6,8 при 95% ДИ 3,7-12,6), СД (ОШ 4,9 при 95% ДИ 2,3-9,6), ХОБЛ (ОШ 6,5 при 95% ДИ 1,3-32), интраоперационная инфузия больше 3 литров (ОШ 2,9 при 95% ДИ 1,46-5,7), послеоперационная инфузия 3-5 литров (ОШ 2,9 при 95% ДИ 1,6-5,0), тромбоэмболические осложнения (ОШ 37,9 при 95% ДИ 8,7-164) (рисунок 2).

Рисунок 2. Отношения шансов различных параметров для развития летального исхода

Полученные нами данные согласуются с данными мировой литературы о влиянии коморбидности патологии на повышение риска смертности. Клинические предикторы, такие как нарушения ритма сердца в анамнезе, ХСН, ХОБЛ, отражены во многих из предложенных шкал и индексов сердечного риска [21-29]. В нашем исследовании мы получили подтверждение их важной роли в танатогенезе у данных пациентов.

Заключение

В результате полученных данных, можно сделать вывод, что предоперационные и периоперационные факторы риска летальности схожи с таковыми факторами риска развития ПОФП. Статистически значимыми независимыми факторами, увеличивающими риск летальности, являются: нарушения ритма сердца в анамнезе, сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких, большая инфузия растворов во время операции и после нее, сахарный диабет, развитие тромбоэмболических осложнений. Развитие послеоперационной фибрилляции предсердий увеличивает шансы развития летального исхода в 15 раз: отношение шансов составило 14,8 при 95% ДИ 7,4-29,4.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.