Таблица 1. Принятые сокращения
Сокращение |
Полное наименование |
АВ |
Атриовентрикулярная |
АГ |
Артериальная гипертония |
АД |
Артериальное давление |
АКС |
Ассоциированные клинические состояния |
Б/х |
Биохимический |
ГЛЖ |
Гипертрофия левого желудочка |
ДАД |
Диастолическое артериальное давление |
ИБС |
Ишемическая болезнь сердца |
ИМ |
Инфаркт миокарда |
ЛЖ |
Левый желудочек |
ЛП |
Лекарственный препарат |
ЛП |
Липопротеиды |
ЛПВП |
Липопротеиды высокой плотности |
ЛПНП |
Липопротеиды низкой плотности |
МП |
Медицинская помощь |
ОАМ |
Общий анализ мочи |
ОТ |
Окружность талии |
ОХС |
Общий холестерин |
ПОМ |
Поражения органов-мишеней |
ПР |
Персональный риск |
САД |
Систолическое артериальное давление |
СД |
Сахарный диабет |
СКАД |
Самоконтроль артериального давления |
СМАД |
Суточный мониторинг артериального давления |
СЗ |
Сопутствующие заболевания |
ССЗ |
Сердечно-сосудистые заболевания |
ТГ |
Триглицериды |
ТИМ |
Толщина интима-медиа |
ТТГ |
Тест толерантности к глюкозе |
УЗИ |
Ультразвуковое исследование |
ФВ |
Фракция выброса |
ФВЛЖ |
Фракция выброса левого желудочка |
ФР |
Фактор риска |
ХС |
Холестерин |
ХСН |
Хроническая сердечная недостаточность |
ЦВЗ |
Церебро-васкулярные заболевания |
ЧСС |
Частота сердечных сокращений |
ЭКГ |
Электрокардиография |
ЭхоКГ |
Эхокардиография |
Общие положения
Модель описывает все компоненты МП, которые должен выполнить врач, для оказания МП больным АГ, используя клинические рекомендации [1-3]. В модели выделяются основные действия врача, для проведения диагностики, формирования диагноза и последующего лечения. Модель предназначена для формализации представлений о МП, в том числе при анализе данных российского регистра больных АГ, ИБС и ХСН [4, 5].
Кроме выделения наиболее полного количества необходимых мероприятий, интерес представляет полнота данных, которые должен выяснить врач, для правильной диагностики и лечения пациента.
Во всех мероприятиях принимает участие лечащий врач (терапевт), кроме специальных процедур: лабораторных исследований, инструментальных исследований (ЭКГ, КТ, и др.) и консультаций специалистов, в которых участвуют другие медицинские работники.
Расшифровка некоторых понятий, используемых в модели, представлена в таблице 2.
Далее приводится описание компонентов модели МП больным АГ.
Таблица 2. Глоссарий некоторых терминов, используемых в организационно-технологичекой модели оказания МП больным АГ
Термин |
Определение термина |
АД |
Может содержать два значения АД систолического и 2 значения АД диастолического, измеренных на одном визите. |
АКС в анамнезе |
Стенокардия, перенесенный ИМ, ишемический инсульт, ХСН, геморрагический инсульт, атеросклеротическое поражение периферических артерий, инсульт неуточненной формы, дисциркуляторная энцефалопатия, коронарное шунтирование, чрезкожная коронарная ангиопластика, расслаивающая аневризма аорты, дибетическая нефропатия. |
АКС в ЭКГ |
Признаки перенесенного ИМ |
Динамика ПР |
Динамика уровня ПР по Фрамингемской модели и/или по Score. |
Достигнутое АД |
Уровень АД, достигнутый на фоне лечения. |
Достижение целей МП |
Цели МП больным АГ: снижение уровня ПР; достижение и поддержание целевого уровня АД. |
Комбинация ЛП |
Все возможные комбинации препаратов с учетом клинического статуса и противопоказаний. |
Контроль АД |
Измерение АД при офисном визите пациента к врачу, а также самоизмерение пациентом |
Лица с АГ |
Пациенты с установленным диагнозом АГ |
Лица с диагностированным повышенным АД |
1) лица, у которых имеется хотя бы один визит с двумя результатами измерения АД, при этом среднее САД ≥180 мм рт. ст. и/или среднее ДАД ≥110 мм рт. ст.; 2) пациенты, не вошедшие в предыдущую выборку, но у которых существует хотя бы одна пара визитов, на которых было зафиксировано среднее САД ≥140 мм рт. ст. или среднее ДАД ≥90 мм рт. ст., при этом АД измерялось дважды на визите, и интервал между визитами составляет не менее 7 дней и не более 92 дней. |
Лица с жалобой на повышенное АД |
Пациенты, предъявляющие жалобы на повышение уровня САД ≥140 мм рт. ст. или ДАД ≥90 мм рт. ст. по результатам самоизмерений. |
Лица с неподтвержденной АГ |
Пациенты, у которых недостаточно данных для постановки диагноза АГ. |
ЛП |
Перечень препаратов, отобранных с учетом противопоказаний |
ЛП выбора |
Перечень препаратов выбора, отобранных с учетом клинического статуса |
Медицинские работники |
Врачи и средний медицинский персонал, принимающие участие в процессе диагностики и лечения больного с АГ. |
Метаболический синдром |
Пациенты, имеющие достаточно данных для идентификации метаболического синдрома. |
Национальные рекомендации |
Документы, основанные на международных стандартах, эпидемиологических и клинических исследованиях, содержащие современные принципы диагностики и лечения. |
Определение протеинов в ОАМ |
Определение суточного количества протеинов мочи |
Осложнения |
Клинические состояния, являющиеся осложениями АГ, в соответствии с клиническими рекомендациями. |
Пациенты которым проведено лечение АГ |
Пациенты с установленной или подтвержденной АГ, получившие необходимую терапию в соответствии с клиническими рекомендациями. |
ПОМ |
Клинические состояния из перечня, утвержденного в клинических рекомендациях в качестве ПОМ. |
ПОМ в биохимическом анализе крови |
Уровень креатинина сыворотки крови |
ПОМ в УЗИ |
УЗ-признаки утолщения стенки артерии, атеросклеротическая бляшка магистральных артерий, скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии, лодыжечно-плечевой индекс. |
ПОМ в ЭКГ |
Гипертрофия левого желудочка |
Противопоказания к ЛП |
Перечень противопоказаний к ЛП, в соответствии с клиническими рекомендациями. |
Рекомендации по дальнейшему наблюдению |
Определяется периодичность амбулаторного наблюдения, частота самоконтроля АД, график приема ЛП и выполнения других лечебно-диагностических мероприятий. |
Рекомендации по коррекции лечения |
Лицам, у которых в процессе лечения выявлены осложнения или побочные эффекты, проводится замена препарата или группы препаратов. |
СЗ в Б/х анализе крови |
Гликированный гемоглобин |
СЗ и состояния в анамнезе |
Сахарный диабет, метаболический синдром, вазоренальная гипертония, двусторонний стеноз почечных артерий(среди лиц с вазоренальной гипертонией), прочие формы вторичной АГ, хронические обструктивные заболевания легких, бронхиальная астма (среди лиц с обструктивными заболеваниями легких), подагра, беременность (у женщин). |
Тактика лечения пациента |
Частота и кратность приема определенных групп ЛП |
Терапевт |
Врач, принимающий непосредственное участие в лечении больного АГ. |
ФР в Б/х анализе крови |
Триглицериды сыворотки крови, Общий холестерин сыворотки крови, ХС ЛП, Уровень глюкозы плазмы крови. |
ФР в образе жизни |
Употребление алкоголя, курение, уровень физической активности, рациональное питание. |
ФР в ЭКГ |
Тахиаритмия, АВ-блокада 2-3 степени, мерцательная аритмия, признак Соколова-Лайона, Корнельское произведение. |
ФР в семейном анамнезе |
Семейная история случаев раннего развития ИБС, семейная история АГ, семейная история СД. |
А 0. Провести лечение больных АГ, используя национальные рекомендации (рис. 1 и 2)
Необходимо провести лечение больных АГ с использованием национальных клинических рекомендаций по диагностике и лечению, а также провести контроль результатов МП больным АГ.
А 1. Определить повышенное АД (рис. 2)
Проводится диагностика повышенного АД:
- Выделяются лица, у которых имеется хотя бы один визит с двумя результатами измерения АД и среднее САД ≥180 мм рт. ст. или среднее ДАД ≥110 мм рт. ст.;
- Определяются все пациенты, не вошедшие в предыдущую выборку, т.е. те пациенты, у которых ни на одном визите по результатам двух измерений на одном визите не было зафиксировано среднее САД ≥180 мм рт. ст. или среднее ДАД ≥110 мм рт. ст. Среди этой группы выделяются пациенты, у которых существует хотя бы одна пара визитов, на которых было зафиксировано среднее САД ≥140 мм рт. ст. или среднее ДАД ≥90 мм рт. ст., при этом АД измерялось дважды на визите, и интервал между визитами составляет не менее 7 дней и не более 92 дней.
А 2. Диагностические мероприятия (рис. 2 и 3)
Проводятся диагностические мероприятия для определения клинического статуса пациента в соответствии с клиническими рекомендациями.
Выполняем рекомендованные диагностические мероприятия по следующим категориям: сбор анамнеза, инструментальные методы, лабораторная диагностика.
А 2.1. Провести сбор анамнеза (рис. 3 и 4)
Уточняется наличие необходимых анамнестических данных для определения клинического статуса пациента в соответствии с клиническими рекомендациями.
Анамнестические характеристики клинического статуса: семейная история случаев раннего развития ИБС, наследственная отягощенность по АГ, наследственная отягощенность по сахарному диабету, наличие АГ в анамнезе, употребление алкоголя, курение, уровень физической активности, рациональное питание, наличие АКС (ИБС, стенокардия, перенесенный ИМ, ЦВЗ), наличие сопутствующих заболеваний.
А 2.1.1. Выяснить данные об образе жизни (рис. 4)
Уточняется наличие факторов риска, связанных с образом жизни.
Факторы риска, связанные с образом жизни: употребление алкоголя, курение, уровень физической активности, рациональное питание.
А 2.1.2. Сбор семейного анамнеза (рис. 4)
Уточняется наличие факторов риска, связанных с семейным анамнезом.
Факторы риска, связанные с семейным анамнезом: семейная история случаев раннего развития ИБС, наследственная отягощенность по АГ, наследственная отягощенность по сахарному диабету.
А 2.1.3. Выяснить наличие АКС (рис. 4)
Уточняется наличие АКС в анамнезе.
АКС, которые могут быть идентифицированы по данным анамнеза (выписки из стационара, данные амбулаторной карты): ИБС, стенокардия, перенесенный ИМ, ХСН, диабетическая нефропатия, ЦВЗ, коронарное шунтирование, чрезкожная коронарная ангиопластика.
А 2.1.4. Выяснить наличие сопутствующих заболеваний и состояний (рис. 4)
Уточняется наличие сопутствующих заболеваний и состояний в анамнезе.
Сопутствующие заболевания, которые могут быть идентифицированы в анамнезе (выписки из стационара, данные амбулаторной карты): сахарный диабет, метаболический синдром, вазоренальная гипертония, двусторонний стеноз почечных артерий (среди лиц с вазоренальной гипертонией), прочие формы вторичной АГ, хронические обструктивные заболевания легких, бронхиальная астма (среди лиц с обструктивными заболеваниями легких), подагра, беременность (у женщин).
А 2.2. Выполнить инструментальные исследования (рис. 3 и 5)
Выполняются обязательные и рекомендуемые дополнительные инструментальные методы исследования.
Объем выполнения рекомендованных инструментальных методов исследования уточняется в ходе лечения с учетом клинического статуса и эффективности лечения.
Обязательные методы исследования: ЭКГ, рост, вес, окружность талии.
Рекомендованные дополнительные методы исследования: СМАД, СКАД, ЭхоКГ, УЗИ сосудов, исследование глазного дна (консультация окулиста).
А 2.2.1. Провести обследование ЭКГ методами (рис. 5)
Уточняется наличие ПОМ и АКС по результатам ЭКГ, а также дополнительная информация для определения тактики лечения.
ПОМ, которые могут быть выявлены по данным ЭКГ: ГЛЖ.
АКС, которые могут быть выявлены по данным ЭКГ: признаки перенесенного ИМ.
Дополнительная информация для определения тактики лечения, которая может быть выявлена по данным ЭКГ: тахиаритмия, АВ-блокада 2-3 степени, мерцательная аритмия.
А 2.2.2. Провести обследование УЗИ методами (рис. 5)
Уточняется наличие ПОМ по результатам ЭхоКГ, УЗИ сосудов.
ПОМ, по данным ЭхоКГ: ГЛЖ.
УЗИ признаки ПОМ: УЗ-признаки утолщения стенки артерии (ТИМ >0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов, скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии >12 м/с, лодыжечно-плечевой индекс <0,9.
А 2.2.3. Провести консультации специалистов (рис. 5)
Провести консультацию окулиста и кардиолога.
Уточнить наличие гипертонической ретинопатии по данным исследования глазного дна окулистом. Оценить факт проведения консультации кардиолога для поверки и коррекции плана обследования и лечения пациента.
А 2.2.4. Выполнить антропометрические измерения (рис. 5)
Измерить рост, вес, ОТ.
Уточнить ОТ как фактора риска или для последующей идентификации метаболического синдрома. Оценить факт контроля индекса массы тела в ходе лечения.
А 2.2.5. СМАД, СКАД (рис. 5)
Выполнить СМАД и СКАД как дополнительно рекомендованные методы обследования (на усмотрение врача при наличии технической возможности).
Выяснить факт дополнительной оценки уровня АД методами СМАД и СКАД.
А 2.3. Сделать лабораторные тесты (рис. 3 и 6)
Выполнить обязательные и дополнительные лабораторные исследования.
Обязательные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, липидный профиль, креатинин).
Дополнительные исследования: биохимический анализ крови (мочевая кислота, калий), тест на микроальбуминурию, определение суточного количества протеинов мочи.
А 2.3.1. Биохимический анализ крови (рис. 6)
Определить наличие факторов риска, ПОМ, АКС и сопутствующих заболеваний по результатам биохимического исследования крови.
Факторы риска, определяемые в ходе биохимического исследования крови: дислипидемия (ОХС >5,0 ммоль/л {190 мг/дл}, или ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л {115 мг/дл}, или ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л {40 мг/дл} для мужчин и <1,2 ммоль/л {46 мг/дл} для женщин, или ТГ >1,7 ммоль/л {150 мг/дл}), глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л.
ПОМ, определяемые в ходе биохимического исследования крови:
- небольшое повышение сывороточного креатинина (115–133 мкмоль/л {1,3–1,5 мг/дл} для мужчин или 107–124 мкмоль/л {1,2–1,4 мг/дл} для женщин),
- низкая СКФ<60 мл/мин/1,73 м2 (MDRD-формула) или низкий клиренс креатинина <60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта).
АКС, определяемые в ходе биохимического исследования крови: почечная недостаточность (сывороточный креатинин >133 мкмоль/л {1,5 мг/дл} для мужчин и >124 мкмоль/л {1,4 мг/дл} для женщин).
СЗ, определяемые в ходе биохимического исследования крови:
- сахарный диабет (глюкоза в плазме крови натощак ≥7,0 ммоль/л {126 мг/дл} при повторных измерениях),
- метаболический синдром (ХС ЛПНП>3,0 ммоль/л, ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л для мужчин или <1,2 ммоль/л для женщин, ТГ >1,7 ммоль/л, гипергликемия натощак ≥6,1 ммоль/л, нарушенная толерантность к глюкозе).
А 2.3.2. ОАМ (рис. 6)
Определить наличие ПОМ по результатам ОАМ. Идентификация протеинурии в ОАМ.
А 2.3.3. Микроальбуминурия (рис. 6)
Определение микроальбуминурии как ПОМ.
А 2.3.4. Суточное количество протеинов мочи (рис. 6)
Сбор данных для идентификации диабетической нефропатии у пациентов с сахарным диабетом.
А 2.3.5. ТТГ (рис. 6)
Выполнение ТТГ для идентификации сахарного диабета.
А 3. Определить клинический статус больного (рис. 2 и 7)
Обобщить результаты диагностических мероприятий, сделать заключение о наличии факторов риска, ПОМ, АКС и СЗ. Определить категорию риска по Score и Фрамингемским критериям.
А 3.1. Сделать заключение о ПОМ, АКС, СЗ, ФР (рис. 7 и 8)
Обобщить результаты диагностических мероприятий, сделать заключение о наличии факторов риска, ПОМ, АКС и СЗ.
А 3.1.1. Идентификация СД (рис. 8)
Идентификации СД по данным анамнеза и лабораторных методов исследования.
Среди больных, состоящих под наблюдением, выделяются лица, у которых имеется хотя бы один критерий:
- ранее установленный диагноз «Сахарный диабет I типа» или «Сахарный диабет II типа»;
- в двух результатах измерений уровень глюкозы плазмы крови ≥7,0 ммоль/л;
- в одном отчете о результатах ТТГ указано, что глюкоза через 2 часа после сахарной нагрузки составила ≥11,0 ммоль/л.
А 3.1.2. Идентификация метаболического синдрома (рис. 8)
Идентификация метаболического синдрома по данным антропометрии, АД, лабораторных методов исследования.
Выделяются пациенты с у ОТ >94 см для мужчин и >80 см для женщин и имеется хотя бы два критерия из нижеперечисленных:
- максимальное САД в выбранном диапазоне дат ≥130 мм рт. ст. или ДАД ≥85 мм рт. ст.;
- ХС ЛПНП сыворотки крови >115 мг/дл;
- ХС ЛПВП сыворотки крови <40 мг/дл для мужчин и <46 мг/дл для женщин;
- ТГ сыворотки крови >150 мг/дл;
- Уровень глюкозы плазмы крови ≥6,1 ммоль/л;
- Положительный результат ТТГ.
А 3.1.3. Идентификация ПОМ (рис. 8)
Обобщить результаты диагностических мероприятий, сделать заключение о наличии ПОМ, в соответствии с клиническими рекомендациями.
А 3.1.4. Проанализировать результаты диагностических мероприятий (рис. 8)
Обобщить результаты идентификации ПОМ, АКС, СЗ.
А 3.2. Определить стратификацию риска (рис. 7 и 9)
Определить категорию риска по Score и Фрамингемским критериям.
А 4. Выбор тактики лечения (рис. 2 и 10)
Руководствоваться положениями клинических рекомендаций по лечению АГ. Тактика ведения больных АГ определяется в зависимости от уровня ПР.
А 4.1. Определить ЛП выбора (рис. 10)
Выявить показания к ЛП, определить ЛП выбора (1, 2 и т.д.) с учетом клинического статуса пациента.
А 4.2. Определить противопоказания к ЛП (рис. 10)
Выявить противопоказания к ЛП с учетом клинического статуса пациента.
А 4.3. Выбрать ЛП (рис. 10)
Сопоставить показания и противопоказания к ЛП, выбрать ЛП.
А 4.4. Выбрать комбинацию ЛП (рис. 10)
Выбрать оптимальную комбинацию ЛП с учетом показаний и противопоказаний.
А 4.5. Выбрать тактику лечения (рис. 10)
Выбрать оптимальную тактику лечения АГ с учутом клинических рекомендаций.
А 5. Лечение (рис. 2 и 11)
Определение торговых наименований ЛП, суточных доз, режима приема и др. Составление плана обследований и лечения. Руководствоваться положениями клинических рекомендаций по АГ.
А 5.1. Медикаментозное лечение (рис. 11)
Проведение медикаментозного лечения, выявление осложнений, контроль динамики уровня АД.
А 5.2. Немедикаментозное лечение, рекомендации по образу жизни (рис. 11)
Идентификация выполнения мероприятий по коррекции факторов риска. Выявление факта выполнения следующих мероприятий:
- обучение в «Школе больных АГ»,
- совет по рациональному употреблению алкоголя,
- совет по прекращению курения,
- совет по рациональной физической активности,
- совет по рациональному питанию,
- совет по нормализации веса.
А 6. Контроль эффективности МП (рис. 2)
Контроль достижения целей лечения, составление плана дальнейшего наблюдения, обследования и лечения.
В качестве целей МП рассматриваются достижение и поддержание целевого уровня АД, снижение уровня ПР.
Рис. 1
Рис. 2
Рис. 3
Рис. 4
Рис. 5
Рис. 6
Рис. 7
Рис. 8
Рис. 9
Рис. 10
Рис. 11
- Чазова И.Е., Ратова Л.Г., Бойцов С.А. и др. Диагностика и лечение артериальной гипертензии (Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов). Системные гипертензии 2010; (3): 5-26.
- Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K., et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2013; 34: 2159-2219. (doi: 10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc) (PMID: 23817082)
- National Clinical Guidelines Centre (UK). Hypertension: Clinical management of primary hypertension in adults (NICE Clinical Guidelines, No. 127). London: Royal College of Physicians (UK), 2011; 38 p.
- Ощепкова Е.В., Довгалевский П.Я., Гриднев В.И. и др. Структура первичных элементов базы данных российского регистра больных артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью. Кардио-ИТ 2014; 1: 0202. (doi: 10.15275/cardioit.2014.0202)
- Ощепкова Е.В., Довгалевский П.Я., Гриднев В.И. и др. Структура первичных элементов базы данных российского регистра больных с острым коронарным синдромом. Кардио-ИТ 2014; 1: 0204. (doi: 10.15275/cardioit.2014.0204)
Поступила в редакцию: 20 марта 2014
Принята в печать: 26 мая 2014
©2014, Киселев А.Р., Водолазов А.М., Посненкова О.М., Гриднев В.И.
Ответственный автор: Гриднев Владимир Иванович. Адрес для переписки: ФГБУ СарНИИК Минздрава России, 141, ул. Чернышевского, г. Саратов, 410028, Россия. Тел.: +7 (8452) 201 899. E-mail: gridnev@cardio-it.ru