Organization-and-technological model of medical care delivered to patients with arterial hypertension

Таблица 1. Принятые сокращения

Общие положения

Модель описывает все компоненты МП, которые должен выполнить врач, для оказания МП больным АГ, используя клинические рекомендации [1-3]. В модели выделяются основные действия врача, для проведения диагностики, формирования диагноза и последующего лечения.  Модель предназначена для формализации представлений о МП, в том числе при анализе данных российского регистра больных АГ, ИБС и ХСН [4, 5].

Кроме выделения наиболее полного количества необходимых мероприятий, интерес представляет полнота данных, которые должен выяснить врач, для правильной диагностики и лечения пациента.

Во всех мероприятиях принимает участие лечащий врач (терапевт), кроме специальных процедур: лабораторных исследований, инструментальных исследований (ЭКГ, КТ, и др.) и консультаций специалистов, в которых участвуют другие медицинские работники.

Расшифровка некоторых понятий, используемых в модели, представлена в таблице 2.

Далее приводится описание компонентов модели МП больным АГ.

Таблица 2. Глоссарий некоторых терминов, используемых в организационно-технологичекой модели оказания МП больным АГ

А 0. Провести лечение больных АГ, используя национальные рекомендации (рис. 1 и 2)

Необходимо провести лечение больных АГ с использованием национальных клинических  рекомендаций по диагностике и лечению, а также провести контроль результатов МП больным АГ.

А 1. Определить повышенное АД (рис. 2)

Проводится диагностика повышенного АД:

1. Выделяются лица, у которых имеется хотя бы один визит с двумя результатами измерения АД и среднее САД ≥180 мм рт. ст. или среднее ДАД ≥110 мм рт. ст.; 
2. Определяются все пациенты, не вошедшие в предыдущую выборку, т.е. те пациенты, у которых ни на одном визите по результатам двух измерений на одном визите не было зафиксировано среднее САД ≥180 мм рт. ст. или среднее ДАД ≥110 мм рт. ст.  Среди этой группы выделяются пациенты, у которых существует хотя бы одна пара визитов, на которых было зафиксировано среднее  САД ≥140 мм рт. ст. или среднее ДАД ≥90 мм рт. ст., при этом АД измерялось дважды на визите, и интервал между визитами составляет не менее 7 дней и не более 92 дней. 

А 2. Диагностические мероприятия (рис. 2 и 3)

 Проводятся диагностические мероприятия для определения клинического статуса пациента в соответствии с клиническими рекомендациями.

Выполняем рекомендованные диагностические мероприятия по следующим категориям: сбор анамнеза, инструментальные методы, лабораторная диагностика.

А 2.1. Провести сбор анамнеза (рис. 3 и 4)

Уточняется наличие необходимых анамнестических данных для определения клинического статуса пациента в соответствии с клиническими рекомендациями.

Анамнестические характеристики клинического статуса: семейная история случаев раннего развития ИБС, наследственная отягощенность по АГ,  наследственная отягощенность по сахарному диабету,  наличие АГ в анамнезе,  употребление алкоголя,  курение,  уровень физической активности, рациональное питание,  наличие АКС (ИБС, стенокардия,  перенесенный ИМ, ЦВЗ), наличие сопутствующих заболеваний.  

А 2.1.1. Выяснить данные об образе жизни (рис. 4)

Уточняется наличие факторов риска, связанных с образом жизни.

Факторы риска, связанные с образом жизни: употребление алкоголя,  курение,  уровень физической активности, рациональное питание.

А 2.1.2. Сбор семейного анамнеза (рис. 4)

Уточняется наличие факторов риска, связанных с семейным анамнезом.

Факторы риска, связанные с семейным анамнезом: семейная история случаев раннего развития ИБС, наследственная отягощенность по АГ,  наследственная отягощенность по сахарному диабету.

А 2.1.3. Выяснить наличие АКС (рис. 4)

Уточняется наличие АКС в анамнезе.

АКС, которые могут быть идентифицированы по данным анамнеза (выписки из стационара, данные амбулаторной карты): ИБС, стенокардия,  перенесенный ИМ, ХСН, диабетическая нефропатия, ЦВЗ, коронарное шунтирование, чрезкожная коронарная ангиопластика.

А 2.1.4. Выяснить наличие сопутствующих заболеваний и состояний (рис. 4)

Уточняется наличие сопутствующих заболеваний и состояний в анамнезе.

Сопутствующие заболевания, которые могут быть идентифицированы в анамнезе (выписки из стационара, данные амбулаторной карты): сахарный диабет, метаболический синдром, вазоренальная гипертония, двусторонний стеноз почечных артерий (среди лиц с вазоренальной гипертонией), прочие формы вторичной АГ, хронические обструктивные заболевания легких, бронхиальная астма (среди лиц с обструктивными заболеваниями легких), подагра, беременность (у женщин).

А 2.2. Выполнить инструментальные исследования (рис. 3 и 5)

 Выполняются обязательные и рекомендуемые дополнительные инструментальные методы исследования.

Объем выполнения рекомендованных инструментальных методов исследования уточняется в ходе лечения с учетом клинического статуса и эффективности лечения.

Обязательные методы исследования: ЭКГ, рост, вес,  окружность талии.

Рекомендованные дополнительные методы исследования:  СМАД,  СКАД, ЭхоКГ, УЗИ сосудов,  исследование глазного дна (консультация окулиста).

А 2.2.1. Провести обследование ЭКГ методами (рис. 5)

Уточняется наличие ПОМ и АКС по результатам ЭКГ, а также дополнительная информация для определения тактики лечения.

ПОМ, которые могут быть выявлены по данным ЭКГ: ГЛЖ.

АКС, которые могут быть выявлены по данным ЭКГ: признаки перенесенного ИМ.

Дополнительная информация для определения тактики лечения, которая может быть выявлена по данным ЭКГ: тахиаритмия, АВ-блокада 2-3 степени, мерцательная аритмия.

А 2.2.2. Провести обследование УЗИ методами (рис. 5)

Уточняется наличие ПОМ по результатам ЭхоКГ, УЗИ сосудов.

ПОМ, по данным ЭхоКГ: ГЛЖ.

УЗИ признаки ПОМ: УЗ-признаки утолщения стенки артерии (ТИМ >0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов, скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии >12 м/с, лодыжечно-плечевой индекс <0,9.

А 2.2.3. Провести консультации специалистов (рис. 5)

Провести консультацию окулиста и кардиолога.

Уточнить наличие гипертонической ретинопатии по данным исследования глазного дна окулистом. Оценить факт проведения консультации кардиолога для поверки и коррекции плана обследования и лечения пациента.

А 2.2.4. Выполнить антропометрические измерения (рис. 5)

Измерить рост, вес, ОТ.

Уточнить ОТ как фактора риска или для последующей идентификации метаболического синдрома. Оценить факт контроля индекса массы тела в ходе лечения.

А 2.2.5. СМАД, СКАД (рис. 5)

Выполнить СМАД и СКАД как дополнительно рекомендованные методы обследования (на усмотрение врача при наличии технической возможности).

Выяснить факт дополнительной оценки уровня АД методами СМАД и СКАД.

А 2.3. Сделать лабораторные тесты (рис. 3 и 6)

Выполнить обязательные и дополнительные лабораторные исследования.

Обязательные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, липидный профиль, креатинин).

Дополнительные исследования: биохимический анализ крови (мочевая кислота, калий), тест на микроальбуминурию, определение суточного количества протеинов мочи.

А 2.3.1. Биохимический анализ крови (рис. 6)

Определить наличие факторов риска, ПОМ, АКС и сопутствующих заболеваний по результатам биохимического исследования крови.

Факторы риска, определяемые в ходе биохимического исследования крови: дислипидемия (ОХС >5,0 ммоль/л {190 мг/дл}, или ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л {115 мг/дл}, или ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л {40 мг/дл} для мужчин и <1,2 ммоль/л {46 мг/дл} для женщин, или ТГ >1,7 ммоль/л {150 мг/дл}), глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л.

ПОМ, определяемые в ходе биохимического исследования крови:

• небольшое повышение сывороточного креатинина (115–133 мкмоль/л {1,3–1,5 мг/дл} для мужчин или 107–124 мкмоль/л {1,2–1,4 мг/дл} для женщин),
• низкая СКФ<60 мл/мин/1,73 м² (MDRD-формула) или низкий клиренс креатинина <60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта).

АКС, определяемые в ходе биохимического исследования крови: почечная недостаточность (сывороточный креатинин >133 мкмоль/л {1,5 мг/дл} для мужчин и >124 мкмоль/л {1,4 мг/дл} для женщин).

СЗ, определяемые в ходе биохимического исследования крови:

• сахарный диабет (глюкоза в плазме крови натощак ≥7,0 ммоль/л {126 мг/дл} при повторных измерениях),
• метаболический синдром (ХС ЛПНП>3,0 ммоль/л, ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л для мужчин или <1,2 ммоль/л для женщин, ТГ >1,7 ммоль/л, гипергликемия натощак ≥6,1 ммоль/л, нарушенная толерантность к глюкозе).

А 2.3.2. ОАМ (рис. 6)

Определить наличие ПОМ по результатам ОАМ. Идентификация протеинурии в ОАМ.

А 2.3.3. Микроальбуминурия (рис. 6)

Определение микроальбуминурии как ПОМ.

А 2.3.4. Суточное количество протеинов мочи (рис. 6)

Сбор данных для идентификации диабетической нефропатии у пациентов с сахарным диабетом.

А 2.3.5. ТТГ (рис. 6)

Выполнение ТТГ для идентификации сахарного диабета.

А 3. Определить клинический статус больного (рис. 2 и 7)

Обобщить результаты диагностических мероприятий, сделать заключение о наличии факторов риска, ПОМ, АКС и СЗ. Определить категорию риска по Score и Фрамингемским критериям.

А 3.1. Сделать заключение о ПОМ, АКС, СЗ, ФР (рис. 7 и 8)

Обобщить результаты диагностических мероприятий, сделать заключение о наличии факторов риска, ПОМ, АКС и СЗ.

А 3.1.1. Идентификация СД (рис. 8)

Идентификации СД по данным анамнеза и лабораторных методов исследования.

Среди больных, состоящих под наблюдением, выделяются лица, у которых имеется хотя бы один критерий:

• ранее установленный диагноз «Сахарный диабет I типа»  или  «Сахарный диабет II типа»;
• в двух результатах измерений уровень глюкозы плазмы крови ≥7,0 ммоль/л;
• в одном отчете о результатах ТТГ указано, что глюкоза через 2 часа после сахарной нагрузки составила ≥11,0 ммоль/л.

А 3.1.2. Идентификация метаболического синдрома (рис. 8)

Идентификация метаболического синдрома по данным антропометрии, АД, лабораторных методов исследования.

Выделяются пациенты с у ОТ >94 см для мужчин и >80 см для женщин и имеется хотя бы два критерия из нижеперечисленных: 

1. максимальное САД в выбранном диапазоне дат ≥130 мм рт. ст. или ДАД ≥85 мм рт. ст.;
2. ХС ЛПНП сыворотки крови >115 мг/дл; 
3. ХС ЛПВП сыворотки крови <40 мг/дл для мужчин и <46 мг/дл для женщин; 
4. ТГ сыворотки крови >150 мг/дл; 
5. Уровень глюкозы плазмы крови ≥6,1 ммоль/л; 
6. Положительный результат ТТГ.

А 3.1.3. Идентификация ПОМ (рис. 8)

Обобщить результаты диагностических мероприятий, сделать заключение о наличии ПОМ, в соответствии с клиническими рекомендациями.

А 3.1.4. Проанализировать результаты диагностических мероприятий (рис. 8)

Обобщить результаты идентификации ПОМ, АКС, СЗ.

А 3.2. Определить стратификацию риска (рис. 7 и 9)

Определить категорию риска по Score и Фрамингемским критериям.

А 4. Выбор тактики лечения (рис. 2 и 10)

 Руководствоваться положениями клинических рекомендаций по лечению АГ. Тактика ведения больных АГ определяется в зависимости от уровня ПР.

А 4.1. Определить ЛП выбора (рис. 10)

Выявить показания к ЛП, определить ЛП выбора (1, 2 и т.д.) с учетом клинического статуса пациента.

А 4.2. Определить противопоказания к ЛП (рис. 10)

Выявить противопоказания к ЛП с учетом клинического статуса пациента.

А 4.3. Выбрать ЛП (рис. 10)

Сопоставить показания и противопоказания к ЛП, выбрать ЛП.

А 4.4. Выбрать комбинацию ЛП (рис. 10)

Выбрать оптимальную комбинацию ЛП с учетом показаний и противопоказаний.

А 4.5. Выбрать тактику лечения (рис. 10)

Выбрать оптимальную тактику лечения АГ с учутом клинических рекомендаций.

А 5. Лечение (рис. 2 и 11)

Определение торговых наименований ЛП, суточных доз, режима приема и др. Составление плана обследований и лечения. Руководствоваться положениями клинических рекомендаций по АГ.

А 5.1. Медикаментозное лечение (рис. 11)

Проведение медикаментозного лечения, выявление осложнений, контроль динамики уровня АД.

А 5.2. Немедикаментозное лечение, рекомендации по образу жизни (рис. 11)

Идентификация выполнения мероприятий по коррекции факторов риска. Выявление факта выполнения следующих мероприятий:

• обучение в «Школе больных АГ»,
• совет по рациональному употреблению алкоголя,
• совет по прекращению курения, 
• совет по рациональной физической активности, 
• совет по рациональному питанию, 
• совет по нормализации веса.

А 6. Контроль эффективности МП (рис. 2)

Контроль достижения целей лечения, составление плана дальнейшего наблюдения, обследования и лечения.

В качестве целей МП рассматриваются достижение и поддержание целевого уровня АД, снижение уровня ПР.

Рис. 1 

Рис. 2 

Рис. 3 

Рис. 4 

Рис. 5 

Рис. 6 

Рис. 7 

Рис. 8 

Рис. 9 

Рис. 10 

Рис. 11