Введение
Реализация программы всеобщей диспансеризации на территории Российской Федерации позволила упорядочить на уровне первичного звена мероприятия профилактики наиболее значимых хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) среди неорганизованных групп взрослого населения [1-4]. В последнее время фокус системных воздействий, направленных на предотвращение ХНИЗ, стал смещаться на работников предприятий [5, 6]. Это объясняется сравнительной простотой наблюдения за организованным контингентом и экономической эффективностью таких превентивных мер [7-9]. Особого внимания требуют сотрудники предприятий, на которых имеются те или иные вредные условия труда. Согласно Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 апреля 2011 г. №302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» сотрудники таких предприятий обязаны проходить периодические медицинские осмотры. Традиционно целью таких осмотров было своевременное выявление и предотвращение развития профессиональных заболеваний, оценка соответствия условий труда работника состоянию его здоровья. Однако, как на предприятиях с вредными условиями, так и в неорганизованной популяции, ведущей причиной смертности остаются сердечно – сосудистые заболевания, к которым приводят традиционные факторы риска, являющиеся следствием нездорового образа жизни. Организация медицинской помощи на предприятии облегчает задачи профилактики. Обязательные ежегодные периодические осмотры позволяют своевременно выявить на ранней стадии ХНИЗ, а также наиболее значимые факторы риска их развития. С 2019 года в рамках периодических медицинских осмотров на предприятиях проводится анкетирование по опроснику, разработанному для диспансеризации. Вопросы анкеты направлены на выявление симптомов ХНИЗ и основных факторов риска их развития. Периодический медицинский осмотр осуществляет терапевт с участием врачей-специалистов утвержденных приказом №302н, в число которых, как ни странно, не входит кардиолог. Однако некоторые предприятия в рамках программы дополнительного медицинского страхования готовы оплачивать для работников консультацию специалиста-кардиолога.
Цель
Сравнить результаты обследования работников предприятия нефтегазового сектора, полученные в ходе ежегодного периодического медицинского осмотра, с результатами кардиоскрининга.
Материал и методы
В 2018 году осмотрено кардиологом 47 человек (30 мужчин и 17 женщин) в возрасте от 28 до 64 лет (средний возраст 52 ± 8 года). Все обследованные являются сотрудниками одного из крупных предприятий нефтегазового сектора, расположенного в г. Саратове. Работа их не связана непосредственно с вредным производством. На момент осмотра кардиологом все работники уже прошли ежегодный периодический медицинский осмотр. Кардиоскрининг проводился однократно среди работников, у кого диагностированы сердечно – сосудистые заболевания (ССЗ) или выявлены факторы риска их развития. Отбор пациентов для кардиоскрининга проводился терапевтом. Периодический медицинский осмотр и кардиоскрининг проводился одной и той же организацией дополнительного медицинского страхования.
На каждого пациента по результатам периодического осмотра заполнялся лист учета результатов скрининг-обследования, разработанный в организации дополнительного медицинского страхования в рамках алгоритма проведения скрининг - обследования с целью выявления факторов риска развития ССЗ. В листе учета результатов скрининг-обследования отмечались следующие данные: пол, возраст, сведения о курении, употреблении алкоголя, привычках питания, физической активности, особенностях условий труда (физические перегрузки, недостаток физической активности, вахтовая работа, частая смена часовых поясов, психологическое перенапряжение, другие стрессовые ситуации), сведения о наличии ССЗ, сахарного диабета (СД) и заболеваний других классов, данные о наличии ССЗ у близких родственников, сведения о принимаемых препаратах и регулярности терапии. На эти вопросы пациент отвечал самостоятельно или с помощью медицинской сестры в виде интервью. Также в листе учета отмечались антропометрические данные (рост, вес, окружность талии (ОТ), индекс массы тела (ИМТ)), биохимические показатели крови (общий холестерин, глюкоза, триглицериды, липопротеиды низкой (ЛПНП) и высокой плотности (ЛПВП)), данные объективного осмотра (частота сердечных сокращений (ЧСС), уровень артериального давления (АД)), данные ЭКГ (нормальная, аритмия, нарушения проводимости, ишемия миокарда, гипертрофия миокарда, другие изменения. Рассчитывался и фиксировался в листе учета уровень абсолютного сердечно – сосудистого риска по шкале SCORE, а также установленный врачом-терапевтом диагноз и выявленные факторы риска развития ССЗ. Лист учета результатов скрининг-обследования в совокупности с амбулаторной картой пациента (форма 025-у) анализировался врачом-кардиологом во время кардиоскрининга, который проводился спустя 6 месяцев после ежегодного периодического осмотра. Лабораторное и инструментальное обследование повторно не выполнялось.
Данные, полученные в ходе осмотра терапевта и кардиолога у каждого больного, были сопоставлены. Сравнивались установленные факторы риска, уровень абсолютного сердечно – сосудистого риска по шкале SCORE, диагнозы, рекомендации.
Статистическая обработка проводилась при помощи пакета программ Microsoft Office Excel 2007 и STATISTICA 7,0 (StatSoft Inc., США). Категориальные данные представлены в виде частот, выраженных в процентах. Количественные данные представлены в виде медианы и интерквартильного диапазона – Ме (25%; 75%). При распределении отличном от нормального, и в виде среднего со стандартным отклонением (М+-SD) для нормально распределенных данных.
Для сравнения качественных переменных (бинарных, пропорций) применялся критерий Хи-квадрат (χ2). Различия групп по количественным переменным оценивались на основе критерия Манна-Уитни. Статистическая значимость отличий принималась не менее 0,05.
Результаты
Анализ листов учета результатов скрининг-обследования, заполненных в ходе ежегодного профилактического медицинского осмотра, показал, что среди всех обследованных (n=47) 26 человек (55,3%) знали о том, что они страдают артериальной гипертензией. При этом антигипертензивную терапию получали 20 человек (77% от всех страдающих АГ). Из них 11 человек (55%) принимали антигипертензивные препараты, 9 человек (45%) не получали лекарственной терапии. Диагноз ИБС (перенесенный инфаркт миокарда) установлен у одного человека (2,1%), сахарный диабет – у трех человек (6,5%). Дискомфорт за грудиной хотя бы раз в жизни испытывали 13 человек (28%). У близких родственников обследованных имелись следующие заболевания сердечно – сосудистой системы: АГ у 43%, инфаркт миокарда – у 11%, у одного больного (2%) случай внезапной сердечной смерти в семье.
В ходе периодического медицинского осмотра установлено, что среди всех обследованных курят 16 человек (34%), ежедневно употребляют алкоголь 6 человек (15%). Диета значительного числа исследуемых не соответствует принципам рационального питания: 35 человек (74,5%) указывают на преобладание в своем рационе жирной, жареной пищи, 2 человека (4,3%) – на преобладание мучных изделий, а 28 человек (60%) досаливают пищу. 17 человек (36,2%) отмечают значительное психологическое напряжение на работе.
По шкале SCORE высокий и очень высокий сердечно – сосудистый риск имели 15 человек (32%).
По результатам антропометрического исследования среднее значения ИМТ в группе составило 28±4,5 кг/м2. У 70,2% обследованных (33 человека) ИМТ превышал 25 кг/м2, из них у 19 обследованных ИМТ был 30 кг/м2 и более, то есть имело место ожирение.
По результатам лабораторных исследований уровень общего холестерина в группе составил 6,30 (5,70; 7,40) ммоль/л, уровень ТГ – 1,25 (0,89; 2,14) ммоль/л, уровень ЛПВП – 1,40 (1,16; 1,84) ммоль/л, ЛПНП – 3,90 (3,30; 4,60) ммоль/л. Гиперхолестеринемия выявлена у 39 человек (83%). Уровень глюкозы крови составил 5,80 (5,30; 6,30) ммоль/л. Гипергликемия (уровень глюкозы крови ≥ 5,6 ммоль/л) на момент обследования была выявлена у 30 человек (64%). Признаки гипертрофии левого желудочка на ЭКГ выявлены у 6 пациентов (13%). Прочие патологические изменения на ЭКГ в исследуемой группе не выявлены.
По результатам осмотра врачом-кардиологом этих же больных спустя 6 месяцев после ежегодного планового обследования отмечается расхождение ряда показателей опроса и объективного осмотра (таблица). Так, кардиологом установлено, что среди обследуемых АГ страдают 35 человек (75%) против 26 человек (55%), которые были выявлены терапевтом (p < 0,001). При этом антигипертензивную терапию получают 12 человек из 35 (25,5%) по данным кардиоскрининга против 11 человек из 26 (55%) по данным листа учета результатов периодического медицинского осмотра. ИБС страдает 1 человек (2,12%) по данным осмотра обоих специалистов. Диагноз сахарный диабет (СД) по данным кардиолога имеют 8 человек (17%) против 4 человек (8,5%) по данным периодического осмотра (p < 0,001). Факт курения установлен кардиологом у 20 обследованных (43%), а терапевтом – у 16 (34%) (p < 0,001). Средние значения систолического АД по результатам осмотра кардиолога составили 152±20 мм рт.ст. против 133±24 мм рт.ст. (p < 0,001). Обращает на себя внимание отсутствие данных об уровне диастолического АД у большинства больных по данным периодического осмотра (91%). Среди 4 пациентов, у которых присутствовали в амбулаторной карте и листе учета сведения об уровне диастолического АД, во всех случаях он равнялся 90 мм рт. ст. По данным осмотра кардиолога уровень диастолического АД составил 99±4 мм рт. ст.
Диагноз «Ожирение» установлен кардиологом у 30% обследованных (14 человек) против 19 человек (40%) по результатам периодического осмотра. Еще у 11 работников (23,4%) кардиологом было отмечено наличие метаболического синдрома. В заключении терапевта по результатам периодического медицинского осмотра, а также по данным листа учета результатов скрининг-обследования для выявления факторов риска развития ССЗ метаболический синдром не был выявлен ни у одного работника.
К категории высокого и очень высокого риска фатальных осложнений по шкале SCORE по результатам осмотра терапевта были отнесены 15 человек (32%), а по результатам осмотра кардиолога - 26 человек (55%).
Амбулаторно рекомендовано проведение суточного мониторирования АД (СМАД) 29 исследуемым (62%), допплер-эхокардиографии 11 (23,4%), холтеровского мониторирования 3 (6,4%). При прохождении периодического медицинского осмотра такие методы обследования не были рекомендованы ни одному пациенту.
Медикаментозная антигипертензивная терапия рекомендована кардиологом 22 работникам (47%), липидснижающая терапия – 31 работнику (66%), препараты ацетилсалициловой кислоты – 2 работникам (4,3%). Кроме этого, кардиологом были также даны рекомендации по немедикаментозным методам снижения уровня АД, холестерина и веса: бессолевая диета, снижение потребления жиров животного происхождения, нормализация режима труда и отдыха, отказ от курения и алкоголя, что было зафиксировано в амбулаторной карте работника.
Таблица. Сравнение результатов осмотра работников нефтегазового сектора (n=47) терапевтом и кардиологом
Показатель | Осмотр терапевта | Осмотр кардиолога | Значимость отличий |
Курение | 16 чел. (34%) | 20 чел. (43%) | p < 0,001 |
Ожирение (диагноз) | 19 чел. (40%) | 14 чел. (30%) | p < 0,001 |
Диагноз АГ | 26 чел. (55%) | 35 чел. (74,5%) | p < 0,001 |
Диагноз ИБС | 1 чел. (2%) | 1 чел. (2%) | - |
Диагноз СД | 4 чел. (8,5%) | 8 чел. (17%) | p < 0,001 |
Средние значения САД | 133±24 мм рт.ст | 152±20 мм рт.ст. | p < 0,001 |
Высокий и очень высокий риск SCORE | 15 чел. (32%) | 26 чел. (55%) | p < 0,001 |
Динамическое наблюдение по результатам кардиоскрининга было рекомендовано 27 сотрудникам (57,5%).
Анализ медицинской документации показал, что терапевт в ходе периодического медицинского осмотра не давал рекомендаций по дополнительному обследованию, лечению и динамическому наблюдению ни одному пациенту из анализируемой группы.
Обсуждение
Результаты кардиоскрининга среди работников нефтегазового сектора в 2018 году свидетельствуют о высокой распространенности среди них факторов риска развития ССЗ. Так, у подавляющего большинства работников (83%) выявлена дислипидемия, ¾ страдали АГ, 2/3 имели лишний вес. Не менее чем у трети обследованных отмечалось ожирение. Нарушения углеводного обмена (сахарный диабет или метаболический синдром) зафиксированы у 40% работников. Около половины курили. По сравнению с данными многоцентрового российского исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология Сердечно-Сосудистых заболеваний в различных регионах Российской Федерации) в изученной части организованного коллектива вдвое чаще, чем в общей популяции встречалось курение, на 50% чаще – АГ [10]. По сравнению с результатами российского эпидемиологического исследования NATION [11], где распространенность нарушений углеводного обмена – СД II типа и преддиабета среди взрослого населения составила 24,7% (5,4% - СД и 19,3% - преддиабет), в анализируемой группе частота выявленных отклонений была практически вдвое выше.
В ходе сравнения результатов кардиоскрининга с данными медицинской документации, заполняемой в ходе ежегодного периодического осмотра, отмечено существенное расхождение по частоте выявления факторов риска, диагнозам, присваиваемой категории сердечно-сосудистого риска и качеству рекомендаций. Несмотря на то, что в изучаемой организации дополнительного медицинского страхования уделяется внимание не только выявлению профессиональных заболеваний, но и традиционных факторов риска развития ССЗ, в частности, в 2018 году в инициативном порядке реализуется алгоритм проведения скрининг-обследования с целью выявления факторов риска развития ССЗ, ряд пациентов высокого риска ускользает из-под наблюдения.
Как показали результаты осмотра кардиолога, большинство работников требуют дообследования и регулярного динамического наблюдения. Формат ежегодного профосмотра позволяет лишь констатировать естественную эволюцию от факторов риска к заболеваниям, но не бороться с ними планомерно. Результаты реализуемых корпоративных программ [12, 13] и отечественных научных исследований в области активной профилактики на рабочем месте свидетельствуют о ее клинической и экономической целесообразности [9, 14-16].
Учитывая, что работодатель оплачивает только ежегодный периодический медицинский осмотр, нужны новые низкозатратные технологии взаимодействия с работниками, в том числе на основе информационных технологий с применением дистанционного наблюдения без отрыва от производства.
Заключение
На предприятиях с вредными условиями труда необходимо более тщательное выделение групп высокого сердечно-сосудистого риска среди работников предприятий (кардиоскрининг) и внедрение низкозатратных способов долгосрочного динамического наблюдения, в том числе на основе информационных и телемедицинских технологий.
- Погосова Н.В., Юферева Ю.М., Самородская И.В., Бойцов С.А. Профилактический скрининг: все за и против. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2016; 15(3): 4–13 http://dx.doi.org/10.15829/1728-8800-2016-3-4-13.
- Яковлева Т.В., Вылегжанин С.В. , Бойцов С.А. и др. Диспансеризация взрослого населения Российской Федерации: первый год реализации, опыт, результаты, перспективы. Социальные аспекты здоровья населения 2014; 4(38). http://vestnik.mednet.ru/content/view/579/30/. Дата обращения: 15.04.2020.
- Концевая А.В., Калинина А.М., Бойцов С.А., Ипатов П.В. Социально-экономическая эффективность диспансеризации 2013 года в Российской Федерации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2014; 3: 4-10.
- Калинина А.М., Ипатов П.В., Кушунина Д.В. и др. Результаты выявления болезней системы кровообращения при диспансеризации взрослого населения: опыт первых 2 лет. Терапевтический архив 2016; 1: 46-52.
- Копылова Г., Недобой И., Феоктистова E. и др. Здоровье на рабочем месте, сборник корпоративных практик / РСПП, Москва, 2011 г. – 92 стр.
- Корпоративные модельные программы «Укрепление здоровья работающих» https://static-1.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/046/785/original/%D0%9A%D0%BE%D1%80%D0%BF%D0%BE%D1%80%D0%B0%D1%82%D0%B8%D0%B2%D0%BD%D1%8B%D0%B5_%D0%BC%D0%BE%D0%B4%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B5_%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%B3%D1%80%D0%B0%D0%BC%D0%BC%D1%8B_%D0%A3%D0%BA%D1%80%D0%B5%D0%BF%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5_%D0%BE%D0%B1%D1%89%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE_%D0%B7%D0%B4%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%B2%D1%8C%D1%8F.pdf?1565881637 Дата обращения 15.04.2020.
- Naydeck BL, Pearson JA, Day BT, Goetzel RZ. The impact of the highmark employee wellness programs on 4-year healthcare costs. J Occup Environ Med 2008; 50: 146-156. https://doi.org/10.1097/JOM.0b013e3181617855.
- Dement JM, Epling C, Joyner J, Cavanaugh K. Impacts of Workplace Health Promotion and Wellness Programs on Health Care Utilization and Costs: Results From an Academic Workplace. J Occup Environ Med. 2015; 57(11): 1159-69. https://doi.org/10.1097/JOM.0000000000000555.
- Пырикова Н.В., Концевая А.В., Осипова И.В. Клинико-экономический анализ реализации первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в организованном коллективе. Бюллетень медицинской науки 2018; 4(12): 60-66.
- Баланова Ю.А., Концевая А.В., Шальнова С.А. и др. Распространенность поведенческих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции по результатам исследования ЭССЕ-РФ. Профилактическая медицина 2014; 5: 42-51.
- Dedov I, Shestakova M, Benedetti MM, et al. Prevalence of type 2 diabetes mellitus (t2dm) in the adult Russian population (nation study). Diabetes Res Clin Pract 2016; 115: 90−95. https://doi.org/10.1016/j.diabres.2016.02.010
- Библиотека корпоративных программ укрепления здоровья работников https://static-1.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/046/753/original/%D0%91%D0%B8%D0%B1%D0%BB%D0%B8%D0%BE%D1%82%D0%B5%D0%BA%D0%B0_%D0%BA%D0%BE%D1%80%D0%BF%D0%BE%D1%80%D0%B0%D1%82%D0%B8%D0%B2%D0%BD%D1%8B%D1%85_%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%B3%D1%80%D0%B0%D0%BC%D0%BC.pdf?1565693486. Дата обращения 17.04.2020.
- Кейсы корпоративных программ укрепления здоровья работников https://medvestnik.ru/files/download/LOSegstIuXaKrkAIH741mUClLmPJsksr. Дата обращения 17.04.2020.
- Концевая А.В. Программа профилактики хронических неинфекционных заболеваний в ОАО «Сбербанк России»: синтез доказательной медицины и маркетинговых технологий. Российский кардиологический журнал 2014; 9(113): 16–21.
- Пырикова Н.В., Осипова И.В., Концевая А.В. и др. Клинико-экономическая эффективность организационной модели первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у работников железнодорожного транспорта. Российский кардиологический журнал 2014; 6(110): 12–18.
- Калинина А.М., Концевая А.В., Белоносова С.В. и др. Реализация программного цикла профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на рабочем месте: клиническая эффективность. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2010; 9(3): 90-97.