Heart rate variability in patients with cardiomyopathy of various etiologies

Согласно современным данным, классификация  кардиомиопатий включает в себя большое количество форм различной этиологии. Самыми распространенными считаются дилатационная, гипертрофическая, рестриктивная и аритмогенная правожелодучковая кардиомиопатии [1]. По данным A.W. Nugent и соавт. в Австралии у детей за десятилетний период наблюдения ежегодно выявлялось 1,24 случаев на 100 000 детского населения. Из них более половины случаев (58,5%) составила дилатационная кардиомиопатия, 25,5%  –  гипертрофическая кардиомиопатия, 2,5% – рестриктивная кардиомиопатия, а  9,2% –  некомпактный миокард левого желудочка. Отмечено также, что по мере взросления значительно снижалось количество выявленных случаев всех видов кардиомиопатий, за исключением рестриктивной [2].  В США среди взрослого населения наиболее часто встречается гипертрофическая кардиомиопатия – 0,2% (1 из 500) в общей популяции [3]. По данным G.W. Dec и соавт. дилатационная  кардиомипатия встречается в 5 случаях на 100 000 населения. При этом в большей степени данной патологией страдают мужчины (61,3%) [4]. Исходя из этих данных, основное внимание в статье будет уделено именно этим двум видам кардиомиопатий.

Несмотря на то, что вопрос этиологии и патогенеза гипертрофической кардиомипатии до сих пор остается не полностью изученным, учеными активно обсуждаются несколько теорий. Основополагающей является теория мутации в генах саркомеров миокарда левого желудочка [5]. При этом основными звеньями патогенеза являются: обструкция выносящего тракта левого желудочка (отсутствует примерно у трети пациентов с данной патологией [6]), диастолическая дисфункция, ишемия миокарда и снижение коронарного резерва, нарушения ритма [7]. Гемодинамически гипертрофическая кардиомиопатия характеризуется снижением ударного объема, особенно выраженно при наличии обструкции выносящего тракта левого желудочка [8], увеличением конечного диастолического объема левого желудочка, формированием относительной недостаточности митрального клапана и нарастанием легочной гипертензии, что ведет к развитию сердечной недостаточности сначала по малому, а затем и по большому кругам кровообращения [9]. Нарушения гемодинамики влекут за собой и вегетативную дисфункцию. Так в исследовании H.L. Thomson и соавт. было выявлено, что у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией  снижена барорефлекторная афферентация, сопровождающаяся парадоксальной вазодилатацией с последующим развитием синкопальных состояний [10].

С точки зрения  этиологии дилатационной кардиомиопатии на сегодняшний день выделяют первичную (встречается около трети случаев и ассоциирована с мутацией ламин А/С гена) и вторичные кардиомиопатии (как исход перенесенного миокардита, алкогольные, дисгормональные и т.д.) [11]. Ключевую роль в патогенезе дилатационной кардиомиопатии играет продукция провоспалительных цитокинов (ФНО-альфа) кардиомиоцитами в ответ на воздействие этиологических факторов. Активное высвобождение цитокинов приводит к вторичной альтерации миокарда, еще сильнее нарушая его сократительную функцию, способствуя тем самым необратимой дилатации полостей сердца [12]. Гемодинамические изменения сходны с таковыми при гипертрофической кардиомиопатии и характеризуются увеличением конечного систолического и диастолического объемов, снижением фракции выброса, а также нарастанием давления в легочной артерии с формированием недостаточности кровообращения по обоим кругам [13]. Однако, согласно исследованиям J. Hoffmann и соавт., у пациентов с дилатационной кардиомиопатией выявлена слабая корреляционная связь между тестом на чувствительность к барорефлексу и фракцией выброса левого желудочка, конечным диастолическим объемом левого желудочка [14].

Изменение активности и чувствительности барорецепторов у пациентов с кардиомипатиями свидетельствует об изменении вегетативной регуляции функции сердца и сердечно - сосудистой системы в целом. С целью оценки выраженности вегетативной дисфункции учеными предложена и успешно применяется в практической медицине методика анализа показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) [15].

При оценке вегетативной функции у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией в исследовании Д.В. Богданова и соавт. было выявлено снижение спектра ВСР по сравнению со здоровыми лицами, преимущественно за счет снижения влияний очень низких (VLF, гуморальных) и низких (LF, симпатических) частот. Выявлено снижение показателя rMSSD (квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных пар  NN интервалов; отражает способность синусового узла к концентрации ритма сердца), преимущественно в ночные часы, что свидетельствует о преобладании у таких пациентов симпатических влияний над парасимпатическими ночью [16]. По результатам исследования P.J. Counihan и соавт. выявлено снижение pNN50 (общее количество последовательных пар интервалов, различающихся более, чем на 50 мс), а также высокочастотных показателей (HF), отражающих вагусное влияние, у пациентов с аритмиями и нестабильной желудочковой тахикардией [17].

Согласно исследованию P.K. Biswas и соавт. у пациентов с дилатационной кардиомиопатией значительно снижены временные параметры ВСР (SDNN – суммарный показатель вариабельности величин интервалов RR за весь рассматриваемый период; SDANN – стандартное отклонение средних значений SDNN из 5 минутных сегментов; rMSSD) по сравнению с группой контроля, а также спектральные параметры (снижение мощности LF и увеличение HF), характеризующие преобладание симпатического влияния [18]. Кроме того, у группы пациентов c недостаточностью кровообращения I-II класса по NYHA SDNN был снижен на 21,5%, rMSSD на 32%; а при недостаточности кровообращения III-IV класса эти показатели были снижены на 31,3% и 42,5% соответственно.  Также у этой группы пациентов выявлено повышение активности симпатического отдела нервной системы (за счет снижения HF и HF/LF). Кроме того, выявлена корреляция между снижением временных показателей ВСР и фракцией выброса левого желудочка у пациентов с застойной сердечной недостаточностью [19]. 

В исследовании A.F. Folino и соавт. у пациентов с аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатией  выявлено снижение значения  SDNN на 25% по сравнению со здоровыми лицами,  коррелирующее с эпизодами нарушения ритма [20].

Оценка  функции вегетативной нервной системы, наряду с клиническими показателями,  также может применяться с целью определения рисков неблагоприятных исходов у пациентов с кардиомиопатиями. Например, в исследовании L. Fauchier и соавт. было выявлено, что снижение  SDNN менее 100 мс, а также увеличение конечного диастолического объема левого желудочка и повышение давления в легочной артерии являются единственными предикторами неблагопритяных сердечно - сосудистых событий у пациентов с дилатационной кардиомиопатей [19].

Кроме этого, определение функционального состояния вегетативной нервной системы может применяться для оценки эффективности лечения. Так в исследовании С. А. Юзвинкевича и соавт. выявлено, что при имплантации кардиостимулятора пациентам с гипертрофической кардиомиопатией  наблюдается нормализация симпатовагального баланса, а также снижение активности симпатического отдела нервной системы до уровня, близкого к здоровым людям [21].

Заключение.

При кардиомиопатиях различной этиологии наблюдается значительное нарушение функции вегетативной нервной системы. Это проявляется в снижении временных показателей ВСР, нарушении симпатовагального баланса  в сторону угнетения парасимпатического отдела нервной системы и активации симпатического. Показано, что данные процессы являются прогностически неблагоприятными, отражают тяжесть состояния и коррелируют с развитием осложнений в виде нарушений ритма и повышенным риском неблагоприятных сердечно - сосудистых событий. Кроме этого, определение функционального состояния вегетативного отдела нервной системы может оказывать дополнительную помощь в оценке эффективности лечения пациентов.