Place of surgical methods in the structure of organizational-and-technological model of medical care delivered to patients with chronic heart failure

Согласно современным представлениям [1-10] и результатам собственных исследований [11, 12], хирургические методы лечения имеют существенное преимущество перед медикаментозной терапией у пациентов с тяжелой хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Очевидно, что полученные новые знания должны стать основой для оптимизации тактики лечения ХСН.

Разработка унифицированного алгоритма медицинской помощи пациентам с ХСН – важная задача современной кардиологии, решению которой посвящены различные исследования. В одной из недавних публикаций была предложена организационно-технологическая модель оказания медицинской помощи больным с ХСН, учитывающая основные положения клинических рекомендаций [13]. Структура модели описана согласно принципам IDF0-функционального моделирования. В модели учитывается набор и порядок выполнения функциональных компонентов медицинской помощи, их взаимоотношения между собой. С точки зрения практического внедрения, подобный подход представляется весьма перспективным для разработки протоколов ведения больных и оценки качества медицинской помощи, так как позволяет формализовать процесс ее оказания.

В первоисточнике [13] представлена схема верхнего уровня (рис. 1 из [13]), предложенной авторами IDF0-модели оказания медицинской помощи больным с ХСН. Затем представлен следующий уровень вложенности данной модели (рис. 2 из [13]), на котором базовая функция А0 «Провести лечения больных ХСН…» (рис. 1 из [13]) разбивается на несколько компонентов, взаимодействующих между собой и составляющих процесс медицинской помощи (рис. 2 из [13]):

1. Определить пациентов с подозрением на ХСН (функция А1),
2. Провести диагностические мероприятия (функция А2),
3. Выполнить подтверждение диагноза ХСН (функция А3),
4. Выбрать тактику лечения (функция А4),
5. Провести лечение (функция А5),
6. Контроль эффективности терапии (функция А6).

Очевидно, что в данной схеме, предназначенной для пациентов с ХСН в целом, применительно к тяжелой ХСН (наличие ранее подтвержденного диагноза) не относятся функции А1 и А3 и могут быть исключены из функционального цикла.

Также представленная авторами организационно-технологическая модель [13] не учитывает возможность использования хирургических методов лечения сердечной недостаточности, что ограничивает ее значимость для пациентов с тяжелой ХСН (рис. 7 и 8 из [13]).

Основываясь на результатах ранее проведенного нами мета-анализа [14, 15], структура вышеуказанной организационно-технологической модели может быть дополнена с учетом возможностей и ограничений хирургических методов лечения тяжелой ХСН.

Подводя основные итоги собственных исследований [11, 12] и проведенного мета-анализа [14, 15] для каждого вида хирургических методов лечения тяжелой ХСН (в частности, сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) и трансплантация сердца) можно выделить их основные эффекты.

Основные эффекты СРТ, согласно полученным данным:

1. Снижает, по сравнению с медикаментозной терапией, общую смерность, частоту повторных госпитализаций, нарушений ритма сердца, необходимости выполнения трансплантации сердца (первичной или повторной);
2. Эффективней снижает смертность от прогрессирования ХСН, относительно пересадки сердца;
3. Улучшает функциональный класс по NYHA и качество жизни пациентов.

Значимость влияния на динамику фракции выброса левого желудочка, по данным мета-анализа [14], вызывает сомнения, несмотря на полученные положительные результаты в собственном клиническом исследовании у пациентов с медикаментозно резистентной сердечной недостаточностью [16].

Основные эффекты трансплантации сердца, согласно полученным данным:

1. Снижает, по сравнению с медикаментозной терапией, общую смерность, частоту повторных госпитализаций, нарушений ритма сердца, необходимости выполнения трансплантации сердца (первичной или повторной);
2. Улучшает функциональный класс по NYHA и качество жизни пациентов
3. Имеет повышенный риск послеоперационных осложнений.

Вносимые изменения в организационно-технологическую модель медицинской помощи при ХСН коснутся функций А4 («Выбрать тактику лечения») и А5 («Провести лечение»). Остальные компоненты модели (функции А1, А2, А3 и А6 [13]) универсальны и не требуют коррекции.

На рисунке 1 представлена модифицированная версия функции А4 «Выбрать тактику лечения», учитывающая особенности лечения пациентов с ХСН.

На рисунке 2 представлена модифицированная версия функции А5 «Провести лечение», учитывающая хирургические методы лечения ХСН.

Сформулируем несколько положений, следующих из результатов собственных исследований [11, 12] и проведенного мета-анализа [14, 15], которые могут использоваться в качестве основы для выбора тактики хирургического лечения больных ХСН:

1. Тяжелая ХСН (III-IV функциональный класс со сниженной фракцией выброса левого желудочка менее 35%) является основанием для назначения хирургических методов лечения (СРТ, системы вспомогательного кровообращения, пересадка сердца) в дополнение к проводимой общепринятой медикаментозной терапии;
2. В ситуации, когда ХСН III-IV функционального класса по NYHA сочетается с фракцией выброса левого желудочка в диапазоне 25-35%, предпочтительно назначение СРТ, так как она снижает вероятность прогрессирования ХСН и, как следствие, смертность от нее;
3. Относительно молодым пациентам и/или при критическом снижении сократительной способности миокарда, сопровождающееся выраженной дилатацией полостей сердца, целесообразно проведения транспланатции сердца, а при необходимости ожидания трансплантата – использование систем вспомогательного кровообращения или СРТ по показаниям;
4. Дополнительные критерии, которые повышают вероятность успешного использования СРТ: женский пол, отсутствие стенозирующего атеросклероза коронарных артерий (или возможность своевременной хирургической коррекции имеющихся стенозов), отсутствие сопутствующей патологии.
5. Сахарный диабет повышает риск осложнений после трансплантации сердца.
6. С осторожностью необходимо назначать хирургические методы лечения (в силу недостаточной изученности данных аспектов, или осложненным течением заболевания) у пациентов с сахарным диабетом, нарушениями мозгового кровообращения и мозговыми инсультами в анамнезе, а также другими сопутствующими экстракардиальными патологиями.

Рисунок 1. Доработанный вид функции А4 «Выбрать тактику лечения» организационно-технологической модели оказания медицинской помощи больным с ХСН (переработано из [13]). Примечание: ЛП – лекарственные препараты.

Рисунок 2. Доработанный вид функции А5 «Провести лечение» организационно-технологической модели оказания медицинской помощи больным с ХСН (переработано из [13]). Примечание: «Динамика клинического статуса» заменяет исходные пункты «Улучшение клинического состояния» и «Осложнения».

Конфликт интересов: не заявляется.