Введение
В России отмечается высокая распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) [1]. С 2012 года действует многоцентровый национальный регистр больных ХСН, предназначенный для клинической экспертизы качества лечения данной категории пациентов [2]. Для этой цели в регистр ХСН интегрированы индикаторы, разработанные на основании действующих клинических рекомендаций по методологии Американского колледжа кардиологов [3, 4]. Данные индикаторы позволяют проводить оценку выполнения рекомендованных лечебно-диагностических мероприятий в заданной популяции за необходимый промежуток времени. Ежегодно данные регистра ХСН публикуются в виде отчетов о качестве [2, 5].
В последние годы для улучшения результатов медицинской помощи все чаще применяется клинический аудит – систематическая оценка качества медицинской помощи, направленная на выявление недостатков, препятствующих достижению запланированного результата, с целью их последующего устранения.
Представляется перспективным использовать для проведения клинического аудита больным ХСН индикаторы регистра больных ХСН. Экспертиза лечения в повседневной клинической практике должна базироваться на минимальном перечне показателей. В связи с этим система клинических индикаторов, действующая ранее в регистре больных ХСН, была оптимизирована, чтобы отвечать задачам клинического аудита.
В обновленной системе индикаторов для больных ХСН предлагаются следующие показатели для аудита качества лечения:
- «Оценивалась фракции выброса левого желудочка»;
- «Назначены иАПФ/АРА при систолической дисфункции левого желудочка» (прим.: иАПФ – ингибиотры ангиотензин-превращающего фермента: АРА – антагонисты рецепторов ангиотензина);
- «Назначены бета-блокаторы при систолической дисфункции левого желудочка»;
- «Назначены антикоагулянты при фибрилляции/трепетании предсердий».
Клинический индикатор «Оценивалась фракции выброса левого желудочка» контролирует проведение такого диагностического мероприятия, как ежегодная оценка фракции выброса левого желудочка у больных ХСН.
Полноту назначения основных групп лекарственных препаратов, улучшающих прогноз и клинические проявления заболевания у больных ХСН оценивают индикаторы «Назначены иАПФ/АРА при систолической дисфункции левого желудочка», «Назначены бета-блокаторы при систолической дисфункции левого желудочка» и «Назначены антикоагулянты при фибрилляции/трепетании предсердий».
Далее для каждого индикатора дано определение, порядок вычисления и алгоритм расчета с использованием Федерального регистра больных артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца и ХСН (http://62.117.81.44/Register/) (Свидетельство о регистрации программы для ЭВМ № 2014615436 от 27.05.2014)
Индикатор «Оценивалась фракция выброса левого желудочка»
Определение: Доля больных с диагнозом ХСН, у кого определялась фракция выброса левого желудочка в течение последних 12 месяцев.
Числитель – число больных с ХСН, у кого определялась фракция выброса левого желудочка в течение последних 12 месяцев.
Знаменатель – больные с диагнозом ХСН, у которых имеются визиты к врачу в течение последних 12 месяцев.
Процедура вычисления клинического индикатора «Оценивалась фракции выброса левого желудочка» представлена на рисунке 1.
Рисунок 1. Вычисление индикатора «Оценивалась фракции выброса левого желудочка»
Индикатор «Назначены иАПФ/АРА при систолической дисфункции левого желудочка»
Определение: Доля больных ХСН с систолической дисфункцией левого желудочка (ФВ < 40%), кому назначались иАПФ/АРА в предшествующие 12 месяцев.
Числитель – число больных ХСН с систолической дисфункцией левого желудочка (ФВ <40%) (прим.: ФВ – фракция выброса), кому назначались иАПФ/АРА в предшествующие 12 месяцев (на одном или нескольких визитах).
Знаменатель – число больных ХСН с систолической дисфункцией левого желудочка, у которых имеются визиты в течение последних 12 месяцев и нет противопоказаний и побочных реакций на иАПФ и АРА.
Процедура вычисления клинического индикатора «Назначены иАПФ/АРА при систолической дисфункции левого желудочка» представлена на рисунке 2.
Рисунок 2. Вычисление индикатора «Назначены иАПФ/АРА при систолической дисфункции левого желудочка»
Индикатор «Назначены бета-блокаторы при систолической дисфункции левого желудочка»
Определение: Доля больных ХСН с систолической дисфункцией левого желудочка (ФВ <40%), кому назначались бета-блокаторы в предшествующие 12 месяцев.
Числитель – число больных ХСН с систолической дисфункцией левого желудочка (ФВ < 40%), кому назначались бета-блокаторы в предшествующие 12 месяцев (на одном или нескольких визитах).
Знаменатель – число больных ХСН с систолической дисфункцией левого желудочка, у которых имеются визиты в течение последних 12 месяцев и нет противопоказаний и побочных реакций на бета-блокаторы.
Процедура вычисления клинического индикатора «Назначены бета-блокаторы при систолической дисфункции левого желудочка» представлена на рисунке 3.
Рисунок 3. Вычисление индикатора «Назначены бета-блокаторы при систолической дисфункции левого желудочка»
Индикатор «Назначены антикоагулянты при фибрилляции/трепетании предсердий»
Определение: Доля больных с диагнозом ХСН и фибрилляцией/трепетанием предсердий, кому назначены непрямые антикоагулянты на последнем визите за предшествующие 12 месяцев.
Числитель – число больных с диагнозом ХСН и фибрилляцией/трепетанием предсердий, кому назначены непрямые антикоагулянты на последнем визите.
Знаменатель – число больных ХСН с фибрилляцией/трепетанием предсердий, у которых имеются визиты в течение последних 12 месяцев и нет противопоказаний и побочных реакций на антикоагулянты.
Процедура вычисления клинического индикатора «Назначены антикоагулянты при фибрилляции/трепетании предсердий» представлена на рисунке 4.
Рисунок 4. Вычисление индикатора «Назначены антикоагулянты при фибрилляции/трепетании предсердий»
Описание интефейса раздела «Индикаторы ХСН»
Далее представлена процедура доступа к разделу «Индикаторы ХСН» и алгоритм их вычисления на основе ИАС регистра больных АГ, ИБС, ХСН (прим.: АГ – артериальная гипертония; ИБС – ишемическая болезнь сердца).
После входа в систему Регистр АГ, ИБС, ХСН, в закладке «Запросы» выбрать пункт «Клинические индикаторы», затем нажать «Индикаторы ХСН». После этого в открывшемся окне выбрать регион, учреждение, требуемый диапазон дат и нажать кнопку «Рассчитать» (рисунок 5).
Рисунок 5. Доступ к разделу «Индикаторы ХСН»
Для получения результата индикатора «Оценивалась фракция выброса левого желудочка» в экранной форме «Индикаторы ХСН» выбрать одноименный клинический индикатор I (рисунок 6).
Рисунок 6. Определение доли больных ХСН, у кого оценивалась фракция выброса левого желудочка в течение последних 12 месяцев
Для получения результата индикатора «Назначены иАПФ/АРА при систолической дисфункции левого желудочка» в экранной форме «Индикаторы ХСН» выбрать клинический индикатор IIA (рисунок 7).
Рисунок 7. Определение доли больных ХСН с систолической дисфункцией левого желудочка, кому назначались иАПФ/АРА
Для получения результата индикатора «Назначены бета-блокаторы при систолической дисфункции левого желудочка» в экранной форме «Индикаторы ХСН» выбрать клинический индикатор IIIA (рисунок 8).
Рисунок 8. Определение доли больных ХСН с систолической дисфункцией левого желудочка, кому назначались бета-блокаторы
Для получения результата индикатора «Назначены антикоагулянты при фибрилляции / трепетании предсердий» в экранной форме «Индикаторы ХСН» выбрать клинический индикатор IV (рисунок 9).
Рисунок 9. Определение доли больных ХСН и фибрилляцией/трепетанием предсердий, кому назначались антикоагулянты
Обсуждение
Врачи, принимающие участие в ведении регистра ХСН, имеют возможность изучать клинико-демографические характеристики популяции своих пациентов. Так же, участники программы регистра обладают инструментом, позволяющим за короткий промежуток времени анализировать большие массивы данных – не только на уровне отдельного лечебного учреждения, но и на уровне региона [6]. Результатом этого анализа становится вынесение суждения о соответствии или не соответствии оказания медицинской помощи пациентам с ХСН клиническим рекомендациям. Данная технология может быть применена при проведении клинического аудита в различных лечебных организациях.
Заключение
Наличие четких критериев качественной помощи больным с диагнозом ХСН, основанных на положениях клинических рекомендаций и оцениваемых при помощи системы связанных с результатом индикаторов в рамках технологии клинического аудита позволит эффективно управлять исходами лечения в данной группе пациентов. Автоматизация вычисления индикаторов на основе действующего национального регистра больных ХСН обеспечивает оперативность и надежность получаемых оценок.
Конфликт интересов: не заявляется.
- Mareev VYu, Ageev FT, Arutyunov GP, et al. National guidelines for diagnosis and treatment of CHF (fourth revision). Zhurnal Serdechnaya Nedostatochnost' 2013; 14(7): 379-472. Russian
- Posnenkova OM, Kiselev AR, Korotin AS, et al. Public report on quality of care delivered to patients with stable coronary artery disease and chronic heart failure in 2013: the data from Saratov Registry of coronary artery disease and chronic heart failure. Cardio-IT 2014; 1: 0402. Russian https://dx.doi.org/10.15275/cardioit.2014.0402.
- Oshchepkova EV, Dovgalevsky PYa, Gridnev VI, et al. User guide of Russian registry of patients with arterial hypertension, coronary artery disease and chronic heart failure. Cardio-IT 2014; 1: 0204. Russian https://dx.doi.org/10.15275/cardioit.2014.0204.
- Posnenkova OM, Kiselev AR, Popova YV, et al. Methodology of clinical measures of healthcare quality delivered to patients with cardiovascular diseases. Cardio-IT 2014; 1: 0103. Russian https://dx.doi.org/10.15275/cardioit.2014.0103.
- Korotin AS, Posnenkova OM, Kiselev AR, et al. Implementation of recommended measures in patients with chronic heart failure: the data from 2014 Russian registry. Cardio-IT 2015; 2(1): e0104. Russian https://dx.doi.org/10.15275/cardioit.2015.0104.
- Shutemova EA, Belova OA, Rachkova SA, Romanchuk SV. Clinical guidelines performance in patients with chronic heart failure: the data of 2015 registry in Ivanovo region. Cardio-IT 2016; 3(1): e0104. Russia https://dx.doi.org/10.15275/cardioit.2016.0104.
Received 15 June 2016. Accepted 12 July 2016.
© 2016, Korotin A.S., Kiselev A.R.
© 2016, Cardio-IT
Corresponding author: Anton R. Kiselev. Address: Research Institute of Cardiology, 141, Chernyshevsky str., Saratov, 410028, Russia. Phone: +7 (8452) 201 899. E-mail: kiselev@cardio-it.ru