Samara region experience in organization of emergency care system for patients with acute coronary syndrome

Острый коронарный синдром (ОКС) является грозным проявлением ишемической болезни сердца и характеризуется наибольшим риском тяжелых осложнений, в том числе смерти [1]. ОКС в силу широкой распространенности, высокой стоимости лечения, а также вследствие временной и стойкой утраты больными способности к труду наносит значимый социально-экономический ущерб, который в 2009 году в России по прямым и непрямым затратам составил почти 75 млрд. рублей [2].

Сознавая значимость проблемы, ряд регионов Российской Федерации, включая Самарскую область, приступил к организации слаженных систем экстренной помощи больным с ОКС [3-6].

Самарская область входит в состав Приволжского федерального округа. Она занимает площадь 53,6 тыс. кв. км, что составляет 0,31% территории России. Численность населения Самарской области более 3,2 млн. человек. В состав области входит 10 городских округов и 27 муниципальных районов. Крупнейшими городами области является Самара с населением 1171 тыс. человек и Тольятти с населением 719 тыс. человек.

С 2007 года в области реализуется региональная программа модернизации системы оказания помощи пациентам с ОКС. Изначально была создана иерархическая система с организацией межмуниципальных кардиологических центров.

Были определены 16 лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), в которые должны госпитализироваться пациенты с ОКС. Самарский областной кардиологический клинический диспансер, региональный сосудистый центр областной клинической больницы, городская больница №2 г. Тольятти имеют возможность выполнять экстренные чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) и работают в режиме 24/7/365. Клиника Самарского университета осуществляет прием пациентов с ОКС в режиме 24/1. Двенадцать ЛПУ области включают профильное кардиологическое отделение с палатой интенсивной терапии, где проводится тромболитическая терапия.

Министерством здравоохранения Самарской области издан приказ «Об организации оказания неотложной кардиологической помощи пациентам с острым коронарным синдромом и инфарктом миокарда в учреждениях здравоохранения Самарской области» (приказ № 756 от 19 мая 2015 г.), в котором прописан алгоритм действий на догоспитальном этапе при подозрении на острый коронарный синдром и инфаркт миокарда. Алгоритм определяет показания к проведению догоспитального тромболизиса, здесь же прописан маршрут госпитализации пациентов с ОКС в учреждения здравоохранения Самарской области.

Уже около пяти лет осуществляется систематический контроль за госпитализацией в непрофильные отделения. Благодаря чему в 2014 году только 1% больных был доставлен в непрофильное отделение. Стоит отметить ежегодное увеличение доли пациентов с инфарктом миокарда госпитализируемых в ЧКВ-центры (рисунок 1). Это достигнуто за счет специально разработанных маршрутов при госпитализации пациента. Пациенты г. Самара и г. Тольятти, а так же прилежащих территорий должны госпитализироваться в ЧКВ-центры для проведения экстренного инвазивного вмешательства. Большая часть территории области является зоной догоспитального тромболизиса, решение о проведении которого зависит от времени возможной доставки пациента в ЧКВ-центр. В ряде районов области проводится методическая работа по переводу госпитального тромболизиса в догоспитальный (рисунок 2).

Рис. 1. Маршрутизация больных с инфарктом миокарда в Самарской области в динамике за период с 2010 по 2014 гг.

Рис. 2. Применение процедур реваскуляризации миокарда на территории Самарской области в 2014 году

С 2010 года при оказании помощи пациентам с ОКС сделан акцент на выполнение первичного ЧКВ. Количество ЧКВ возросло более чем в 8 раз (с 4,7% в 2009 году до 41,1% в 2014 году), что привело к сокращению числа пациентов, которым выполнен тромболизис с 32,7 в 2009 году до 22,9 в 2014 году, а так же к уменьшению числа больных без реперфузии миокарда с 62,6% в 2009 году до 36% в 2014 году. В Самарском областном клиническом кардиологическом диспансере (СОККД) инвазивное вмешательство проводится почти у 70% пациентов, которые поступают в рентгеноперационную напрямую из приемного покоя (рисунок 3).

Рис. 3. Структура реперфузионных вмешательств при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST на территории Самарской области и в СОККД

По программе модернизации здравоохранения совместно с фондом обязательного медицинского страхования были разработаны клинико-статистические группы (КСГ). Размер оплаты одного законченного случая лечения определяется диагнозом и объемом лечебно-диагностических мероприятий. Стоимость лечения в 2011 году варьировала от 41000 до 267000 рублей. Подробное описание всех КСГ и их технологические карты приведены в монографии «Острый коронарный синдром», которая была издана для всех ЛПУ в 2012 году [7]. Благодаря разработанным КСГ у ЧКВ-центров появилась возможность перевода пациентов на «долечивание» в неинвазивные стационары, которая используется всё активнее. Это позволяет увеличить оборот койки и оказать современную высокотехнологичную помощь большему числу пациентов. Сформированная система КСГ за время реализации региональной программы помощи больным ОКС показала как клиническую, так и экономическую эффективность.

С марта 2010 года во всех отделениях неотложной кардиологии области ведется единый регистр больных с ОКС, в который вносятся все пациенты, госпитализированные с ОКС с подъемом сегмента SТ (ОКСпST), ОКС без подъема сегмента SТ (ОКСбпST) и инфарктом миокарда (ИМ) (при давности клиники более 24 часов). На основе данных регистра проводится регулярный контроль качества лечения, и принимаются решения по устранению и предотвращению недостатков медицинской помощи.

Комплекс преобразований по всем перечисленным направлениям отразился на показателях смертности, как на уровне конкретных учреждений, так и в масштабе региона. Смертность от болезней системы кровообращения в Самарской области только за период с 2013 по 2014гг. снизилась на 11,9%: с 723,7 до 637,9 на 100 тыс. населения соответственно. Уже в 2013 году летальность при инфаркте миокарда составляла 30 на 100 тыс. населения по сравнению с 38 на 100 тыс. населения в 2009 году (рисунок 4). Уровень госпитальной летальности при инфаркте миокарда в Самарской области снизился с 13,2% в 2009 году до 11,4% в 2014 году (рисунок 5). Показательно, что в СОККД уровень госпитальной летальности при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST снизился с 19,4% в 2011 году до 6% в 2014 году (рисунок 6).

Рис. 4. Динамика смертности от инфаркта миокарда в Самарской области и РФ за период с 2003 по 2013 гг. (на 100 тыс. населения)

Рис. 5. Динамика госпитальной летальности при инфаркте миокарда в Самарской области за период с 2009 по 2014 гг.

Рис. 6. Динамика госпитальной летальности при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST в СОККД за период с 2011 по 2014 гг.

Несмотря на достигнутые успехи, необходимо продолжать совершенствовать помощь пациентам с ОКС. Важнейшим звеном в улучшении исходов лечения является проведение информационно-просветительской работы с населением. Именно незнание пациентами и их родственниками симптомов ОКС приводит к позднему обращению за медицинской помощью. Для решения данной проблемы в регионе активно разрабатываются образовательные программы и распространяются информационные материалы для населения. Кроме того, планируется проведение социальной рекламы в рамках реализации проекта Stent for Life, частью которого Самарская область стала в 2011 году.

Помимо этого планомерно укрепляется материально-техническая база медицинской службы региона. Бригады скорой медицинской помощи оснащаются системами для дистанционной передачи ЭКГ. Это позволит профессионально и своевременно трактовать ЭКГ-изменения у пациентов до поступления в стационар, благодаря чему расширятся возможности проведения догоспитального тромболизиса в рамках «золотого часа», что особенно актуально для удаленных районов Самарской области.

В 2016 году в Самаре намечено открытие нового кардиохирургического центра. В связи с этим планируется увеличить количество ЧКВ при ОКС до 3000 в год, что составит 100% от имеющейся потребности в регионе из расчета 600 ЧКВ при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST и 1200 ЧКВ при инфаркте миокарда без подъема сегмента ST.

Продолжается работа по оптимизации маршрутов госпитализации и производится расчет путей доставки пациентов для каждого населенного пункта области.

Таким образом, Самарская область в полной мере демонстрирует возможности системного подхода к решению проблем лечения пациентов с ОКС. Это достигается благодаря тесному сотрудничеству врачей, организаторов здравоохранения и представителей фонда обязательного медицинского страхования.

Конфликт интересов: не заявляется.