Введение
Эпидемия сердечно-сосудистых заболеваний, начавшаяся в середине XX века не замедляется до настоящего времени. В лечении острых состояний, таких как острое нарушение мозгового кровообращения и острый инфаркт миокарда, достигнуты значимые успехи. Напротив, количество пациентов с хроническими формами сердечно-сосудистых заболеваний - хронической церебральной и сердечной недостаточностью, неуклонно возрастает. Распространенность ХСН в России по данным исследования ЭПОХА-ХСН составляет около 7% (7,9 млн. человек). Клинически выраженная ХСН (II–IV ФК) имеет место у 4,5% населения (5,1 млн. человек) [1]. По данным ряда исследований наиболее распространенными причинами развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) является ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертензия (АГ) [2,3]. По этой причине в 2012 году по заданию Министерства здравоохранения специалистами из Российского кардиологического научно-производственного комплекса совместно со специалистами Саратовского научно-исследовательского института кардиологии был разработан регистр больных АГ, ИБС, ХСН (далее - Регистр) [4, 5]. Целью Регистра является учет больных с диагнозом АГ, ИБС, ХСН и мониторинг исполнения ключевых лечебно-диагностических мероприятий, предусмотренных клиническими рекомендациями [1].
Согласно отчету за 2014 год Ивановская область является наиболее активным участником Регистра [6]. С 2012 года внесены данные более 11 тысяч пациентов, страдающих ХСН. Во многом этому способствовала утвержденная в Ивановской области комплексная региональная программа развития здравоохранения до 2020 года (Постановление Правительства Ивановской области от 13.11.2013 № 449-п «Об утверждении государственной программы Ивановской области «Развитие здравоохранения Ивановской области» на 2014-2020 годы»).
Цель настоящей работы – при помощи Регистра оценить исполнение клинических рекомендаций у больных ХСН, наблюдавшихся в 2015 году в учреждениях первичного звена Ивановской области.
Материал и методы
Анализировались данные Регистра по Ивановской области за период с 01 января 2015 года по 31 декабря 2015 года. За отчетный период внесены данные 2358 пациентов с диагнозом ХСН из 17 лечебно-профилактических учреждений первичного звена здравоохранения. В 2015 году ведение Регистра осуществлялось в кардиодиспансере г. Иваново, 4 городских поликлиниках, поликлинических отделениях 12 центральных районных больниц.
Для оценки качества лечения больных ХСН использовался автоматизированный аналитический аппарат Регистра, позволяющий вычисление следующих клинических индикаторов (таблица 1).
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного пакета Statistica 6.0. Категориальные данные представлены в виде частоты в процентах. Количественные данные имели нормальное распределение и представлялись в виде среднего со стандартным отклонением – М±SD.
Таблица 1. Клинические индикаторы для оценки выполнения рекомендованных лечебно-диагностических мероприятий у больных с ХСН (взято из [6, 7])
Название индикатора | Определение |
I. Оценивалась фракция выброса левого желудочка | Доля больных с диагнозом ХСН, у кого определялась фракция выброса левого желудочка в течение последних 12 месяцев. Числитель – больные с ХСН, у кого определялась фракция выброса в течение последних 12 месяцев. Знаменатель - все больные с диагнозом ХСН, не имеющие критериев исключения. Критерий исключения: отсутствуют визиты в течение последних 12 месяцев. |
II. Назначены иАПФ/АРА | Доля больных с диагнозом ХСН, кому назначены иАПФ/АРА на последнем визите за предшествующие 12 месяцев. Числитель – больные с ХСН, кому назначены иАПФ/АРА на последнем визите. Знаменатель - все больные с диагнозом ХСН, не имеющие критериев исключения. Критерии исключения: 1. Противопоказания: беременность, двусторонний стеноз почечных артерий, уровень калия крови ≥ 5,5 ммоль/л. 2. Побочные реакции/ индивидуальная непереносимость в анамнезе. 3. Отсутствуют визиты в течение последних 12 месяцев. |
III. Назначены бета-блокаторы | Доля больных с диагнозом ХСН, кому назначены бета-блокаторы на последнем визите за предшествующие 12 месяцев. Числитель – больные с ХСН, кому назначены бета-блокаторы на последнем визите. Знаменатель - все больные с диагнозом ХСН, не имеющие критериев исключения. Критерии исключения: 1. Противопоказания: AV-блокада 2-3 степени, хронические обструктивные заболевания лёгких. 2. Побочные реакции/ индивидуальная непереносимость в анамнезе. 3. Отсутствуют визиты в течение последних 12 месяцев. |
IV. Назначены антикоагулянты при фибрилляции/трепетании предсердий | Доля больных с диагнозом ХСН и фибрилляцией/трепетанием предсердий, кому назначены оральные антикоагулянты на последнем визите за предшествующие 12 месяцев. Числитель – больные, кому назначены оральные антикоагулянты на последнем визите. Знаменатель - все больные с диагнозом ХСН и фибрилляцией/трепетанием предсердий, не имеющие критериев исключения. Критерии исключения: 1. Побочные реакции/ индивидуальная непереносимость в анамнезе. 2. Отсутствуют визиты в течение последних 12 месяцев. |
V. Пройдена школа больных ХСН | Доля больных с диагнозом ХСН, прошедших обучение в Школе больных ХСН. Числитель – больные, прошедшие обучение в Школе больных ХСН. Знаменатель - все больные с диагнозом ХСН. |
Результаты
Средний возраст пациентов с ХСН, включенных в регистр, составил 69,0±10,9 года. Большинство пациентов (≈78%) – женщины, страдающие ИБС, АГ или их сочетанием. 63% больных по данным регистра имели I функциональный класс ХСН по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца, еще 34% – II фуекциональный класс, лишь 3% – III функциональный класс. Пациенты с IV функциональным классом ХСН в Регистре Ивановской области за 2015 год отсутствовали. Диагноз АГ был установлен у 83% пациентов с ХСН, диагноз ИБС – у 38% пациентов, в частности диагноз стенокардии – у 11% пациентов, перенесенный инфаркт миокарда – у 8% пациентов. Более 15% больных ХСН страдали также сахарным диабетом. Основные клинико-демографические характеристики исследуемой группы представлены в таблице 2.
Таблица 2. Характеристика пациентов, внесенных в регистр ХСН в Ивановской области в 2015 году (n=2358)
Показатель | Значение |
Мужской пол, % (n из N) | 27,2 (647 из 2358) |
Диагноз АГ, % (n из N) | 83,0 (1959 из 2358) |
Диагноз ИБС, % (n из N) | 37,5 (884 из 2358) |
Стенокардия, % (n из N) | 11,4 (269 из 2358) |
Перенесенный инфаркт миокарда, % (n из N) | 7,8 (185 из 2358) |
Функциональный класс ХСН, % (n из N) - I ФК - II ФК - III ФК |
63,3 (341 из 539) 33,6 (181 из 539) 3,1 (17 из 539) |
Ишемический инсульт в анамнезе, % (n из N) | 5,9 (139 из 2358) |
Сахарный диабет, % (n из N) | 15,4 (363 из 2358) |
Систолическое АД, мм рт. ст., М±SD (N) | 142±13 (2343) |
Диастолическое АД, мм рт. ст., М±SD (N) | 84±8 (2342) |
ЧСС, уд/мин, М±SD (N) | 71±10 (969) |
Индекс массы тела, кг/м2, М±SD (N) | 29,7±5,7 (1311) |
Курение, % (n из N) | 11,7 (185 из 1575) |
Уровень физической активности, % (n из N): - низкий - средний - высокий |
31,8 (507 из 1594) 59,0 (940 из 1594) 9,2 (147 из 1594) |
Рациональное питание, % (n из N) | 66,8 (942 из 1410) |
Эхокардиография имеется, % (n из N) | 11,4 (269 из 2358) |
ФВЛЖ, %, М±SD (N) | 53,2±11,5 (96) |
ИММЛЖ, г/м2, М±SD (N) | 129±31 (193) |
Гипертрофия ЛЖ на ЭКГ, % (n из N) | 79,2 (1868 из 2358) |
Фибрилляция предсердий на ЭКГ, % (n из N) | 1,1 (26 из 2358) |
Общий холестерин, мг/дл, М±SD (N) | 203±41 (1926) |
ЛПНП, мг/дл, М±SD (N) | 129±39 (244) |
ЛПВП, мг/дл, М±SD (N) | 52±19 (178) |
Триглицериды, мг/дл, М±SD (N) | 138±67 (610) |
Глюкоза, ммоль/л, М±SD (N) | 5,5±1,5 (2076) |
Креатинин, мг/дл, М±SD (N) | 0,96±0,23 (1262) |
Клиренс креатинина, мл/мин/1,73, М±SD (N) | 71,0±20,0 (1262) |
Мочевина, ммоль/л, М±SD (N) | 5,8±2,0 (838) |
Гемоглобин, г/л, М±SD (N) | 139±15 (633) |
Обращает на себя внимание неполнота обследования больных: только 11% обратившихся в лечебно-профилактические учреждения Ивановской области в 2015 году выполнено эхокардиографическое исследование, и только у 4% оценивалась фракция выброса левого желудочка. Редко в исследуемой группе определялись основные лабораторные показатели: липопротеиды низкой (10%) и высокой (7,5%) плотности, триглицериды (26%), гемоглобин (27%).
В лечении большинству пациентов с ХСН, были назначены ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) или антагонисты рецепторов ангиотензина-II (АРА) (75%), более, чем половине – бета-блокаторы. Подробнее особенности лечения больных ХСН представлены в таблице 3.
Таблица 3. Лекарственная терапия пациентов с ХСН в Ивановской области в 2015 году (n=2358)
Группа лекарственных препаратов | Частота, % (n из N) |
иАПФ | 70,2 (1656 из 2358) |
Антагонисты рецепторов ангиотензина | 18,6 (439 из 2358) |
Бета-блокаторы | 51,1 (1206 из 2358) |
БКК дигидропиридиновые | 16,7 (395 из 2358) |
БКК недигидропиридиновые, % | 4,3 (102 из 2358) |
Тиазидовые диуретики | 43,5 (1027 из 2358) |
Тиазидоподобные диуретики | 5,8 (137 из 2358) |
Калийсберегающие диуретики | 10,0 (235 из 2358) |
Петлевые диуретики | 3,7 (87 из 2358) |
Статины | 26,3 (620 из 2358) |
Ацетилсалициловая кислота | 40,0 (943 из 2358) |
Клопидогрель | 5,1 (121 из 2358) |
Непрямые антикоагулянты | 0,6 (14 из 2358) |
Обращает на себя внимание особенности назначения мочегонных препаратов в исследуемой группе: почти половине пациентов были назначены тиазидовые диуретики, в то время как препаратом первого ряда в лечении клинически выраженной ХСН является петлевой диуретик торасемид. Петлевые диуретики при этом присутствовали в назначениях лишь 3,7% больных.
С помощью индикаторов Регистра была оценена полнота исполнения основных рекомендованных лечебно-диагностических мероприятий в анализируемой группе (таблица 4).
Результаты индикаторов свидетельствуют о недопустимо редком выполнении эхокардиографического исследования с определением фракции выброса левого желудочка, а также недостаточном назначении рекомендованных групп препаратов тем пациентам, кому они показаны, в частности, бета-блокаторов (51% в общей группе, 87% – при систолической дисфункции левого желудочка) и непрямых антикоагулянтов при фибрилляции предсердий (7%). Всего 12% пациентов проходили обучение в Школе больных ХСН.
Таблица 4. Выполнение рекомендованных лечебно-диагностических мероприятий у больных ХСН в Ивановской области в 2015 году (результаты индикаторов Регистра)
№ | Клинический индикатор | Частота, % (n из N) |
I | Оценивалась ФВЛЖ | 4% (96 из 2358) |
II | Назначены иАПФ/АРА | 84% (1991 из 2351) |
IIA | Назначены иАПФ/АРА при систолической дисфункции левого желудочка (ФВЛЖ < 40%) | 100% (11 из 11) |
III | Назначены бета-блокаторы | 51% (1006 из 1970) |
IIIА | Назначены бета-блокаторы при систолической дисфункции левого желудочка (ФВЛЖ <40%) | 87% (7 из 8) |
IV | Назначены антикоагулянты при фибрилляции/трепетании предсердий | 7% (2 из 26) |
V | Пройдена Школа больных ХСН | 12% (289 из 2358) |
Обсуждение
Ведение Регистра в Ивановской области с ежегодным анализом результатов позволяет не просто оценить исполнение основных положений клинических рекомендаций в конкретный момент времени, но и сопоставить в динамике данные о качестве лечения больных ХСН в первичном звене. При сравнении с данными 2014 года отмечается значительное увеличение числа пациентов, которым были рекомендованы иАПФ/АРА (84% против 53%) и бета-блокаторы (51% против 32%). Отмечено повышение частоты назначения антикоагулянтов при фибрилляции предсердий (7% против 2%). В 2015 году по-прежнему редко оценивалась фракция выброса левого желудочка. Не изменилась и доля пациентов, которые прошли обучение в школе больных ХСН [6].
При сопоставлении результатов индикаторов Регистра с традиционно представляемыми статистическими данными о лечении можно заметить некоторые расхождения, которые представляют отдельный интерес при анализе. Так, например, в исследуемой группе частота назначения иАПФ или АРА составляет 84%, при этом иАПФ назначены 70,2% больных, а АРА – 18,6% больных, таким образом, 4,8% пациентов (104 больных) назначены обе группы препаратов, что считается нерациональным. Кроме того, можно заметить, что в общей группе из 2358 человек бета-блокаторы назначены 1206 пациентам, а согласно результату индикатора «Назначены бета-блокаторы» – 1006 из 1970. Обращаясь к критериям исключения индикатора можно сделать вывод, что у 388 больных имелись противопоказания к назначению данной группы препаратов, либо ранее были зарегистрированы побочные эффекты, при этом части из них всё же были необоснованно назначены препараты группы бета-блокаторов. Подобные сопоставления результатов индикаторов Регистра – комплексных показателей с традиционными статистическими данными, которые также позволяет получать Регистр, предоставляет практическим врачам и организаторам здравоохранения дополнительную ценную информацию о лечении. Результаты регистра еще раз свидетельствуют о том, что в клинической практике крайне важно оценивать не формальное выполнение назначение определенных видов лечения, а исполнение лечебных мероприятий с доказанной эффективностью среди тех больных, кому они показаны.
Заключение
По данным Регистра в Ивановской области у больных ХСН, обращавшихся в 2015 году в учреждения первичного звена здравоохранения, отмечалось недостаточное исполнение основных лечебно-диагностических мероприятий, предусмотренных клиническими рекомендациями. В то же время отмечается отчетливая положительная тенденция при сравнении с данными 2014 года.
Регистр в достаточной мере позволяет оценивать качество медицинской помощи. Дальнейшее участие медицинских организаций области в ведении Регистра позволит добиться более точного исполнения клинических рекомендаций, что в конечном итоге приведет к улучшению клинических исходов как у отдельного пациента, так и среди населения региона в целом.
Конфликт интересов: отсутствует.
- Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. и др. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр). Сердечная недостаточность 2013; 14(7): 379-472.
- Агеев Ф.Т., Беленков Ю.Н. Эпидемиология и прогноз хронической сердечной недостаточности. Русский медицинский журнал 1999; (2): 51-55.
- Фомин И.В., Поляков Д.С., Бадин Ю.В. ЭПОХА: артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца как основные причины ХСН. Эффективная фармакотерапия. Кардиология и ангиология 2011; (1): 16-21.
- Ощепкова Е.В., Довгалевский П.Я., Гриднев В.И. и др. Структура первичных элементов базы данных российского регистра больных артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью. Кардио-ИТ 2014; 1(2): 0202. (doi: 10.15275/cardioit.2014.0202)
- Ощепкова Е.В., Довгалевский П.Я., Гриднев В.И. и др. Руководство пользователя российского регистра больных артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью. Кардио-ИТ 2014; 1(2): 0204. (doi: 10.15275/cardioit.2014.0204)
- Коротин А.С., Посненкова О.М., Киселев А.Р. и др. Выполнение рекомендованных мероприятий медицинской помощи у больных с хронической сердечной недостаточностью: данные российского регистра за 2014 год. Кардио-ИТ 2015; 2(1): e0104. (doi: 10.15275/cardioit.2015.0104)
- Посненкова О.М., Киселев А.Р., Попова Ю.В. и др. Методология клинических индикаторов качества медицинской помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями. Кардио-ИТ 2014; 1(1): 0103. (doi: 10.15275/cardioit.2014.0103)
Поступила в редакцию 22 января 2016. Принята в печать 18 февраля 2016.
© 2016, Шутемова Е.А., Белова О.А., Рачкова С.А., Романчук С.В.
© 2016, Кардио-ИТ
Ответственный автор: Белова Ольга Анатольевна. Адрес для переписки: ОБУЗ «Кардиологический диспансер», 22, Шереметевский пр., г. Иваново, 153012, Россия. Телефон/факс: +7 (4932) 325 711. E-mail: cardio37@mail.ru