Cardio-IT

Quality in CARDIOlogy
Medical Informational Technology
Working group

Control of drug treatment of chronic coronary artery disease: possibilities of a regional registry

Sun, 06/12/2016 - 00:57 -- admin
Year: 
CID: 
e0103
Authors: 
Rachkova S.A., Belova O.A., Shutemova E.A., Romanchuk S.V.
Article type: 
Full text in: 
Abstract: 
The article describes the results of the Register of hypertension, coronary artery disease, chronic heart failure (Register of AH, CAD, HF) in the Ivanovo region in 2015. The frequency of prescribing of the main groups of drugs in patients with coronary artery disease was estimated.
Cite as: 
Rachkova SA, Belova OA, Shutemova EA, Romanchuk SV. Control of drug treatment of chronic coronary artery disease: possibilities of a regional registry. Cardio-IT 2016; 3(1): e0103.
DOI: 
10.15275/cardioit.2016.0103

 

Введение

Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности, с ишемической болезнью сердца (ИБС), в настоящее время приобрела особую актуальность, учитывая высокий уровень заболеваемости и смертности от данной патологии [1]. Согласно данным Министерства здравоохранения Российской Федерации число больных ИБС, зарегистрированных в стране в 2014 году составило в среднем 5231,1 на 100 тысяч населения, что превысило данный показатель за 2013 год (50690,0 на 100 тысяч) [2]. Вместе с этим, каждый регион внутри страны имеет свое значение данного показателя.

Одним из регионов, где в 2014 году было зарегистрировано наименьшее число больных ИБС, является Ивановская область (2268,8 на 100 тыс. населения). Данный показатель является самым низким в Центральном федеральном округе и одним из самых низких в Российской Федерации [2].

В настоящее время в Ивановской области совершенствуется система оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистой патологией (созданы первичные сосудистые отделения, работает региональный сосудистый центр, растет количество процедур реваскуляризаци миокарда) [3]. Кроме того, в лечебно-профилактических учреждениях области внедрена практика ведения  регистра больных артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью (далее – Регистр АГ, ИБС, ХСН), что позволяет получать актуальную информацию о качестве оказания медицинской помощи данным категориям больных. На сегодняшний день регистр содержит сведения о 8% больных стабильной ИБС в регионе. Регистр позволяет не только хранить клинические данные больных, но и получать информацию о качестве оказываемой им медицинской помощи, в частности, медикаментозной терапии [4-6].

Так, улучшение прогноза у больных стабильной ИБС на сегодняшний день является одной из главных целей лечения данного заболевания. Современный подход к медикаментозному лечению больных ИБС предусматривает назначение антиагрегантов и статинов в качестве средств для улучшения прогноза. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА) и бета-блокаторы также способны улучшать прогноз у некоторых категорий пациентов. Доказано, что бета-блокаторы могут использоваться у больных с перенесенным инфарктом миокарда и у больных с сердечной недостаточностью в качестве средства для вторичной профилактики ИБС [7, 8]. Клинические исследования последних лет продемонстрировали, что иАПФ улучшают прогноз у больных с сердечной недостаточностью (фракция выброса левого желудочка менее 40%) и у больных сахарным диабетом [9, 10], что также нашло свое отражение в клинических рекомендациях.  Информация о частоте назначения данных препаратов позволит не только провести оценку текущей ситуации, но и создаст предпосылки для дальнейшей работы по улучшению качества медицинской помощи больным стабильной ИБС.

Цель работы: с помощью регистра АГ, ИБС, ХСН определить частоту назначения основных групп лекарственных препаратов у больных ИБС в Ивановской области.

 

Материал и методы

В исследовании были использованы клинико-демографические данные больных стабильной ИБС, получивших медикаментозное лечение в поликлиниках Ивановской области в 2015 году и включенных в Регистр АГ, ИБС, ХСН (Свидетельство о регистрации программы для ЭВМ № 2014615436 от 27.05.2014 г.).

Критерии включения: 1) возраст старше 18 лет; 2) наличие диагноза ИБС, установленного не позднее 31.12.2015 г.

Критерий исключения: ошибочно введенные данные.

Из 81626 больных, внесенных в регистр АГ, ИБС, ХСН в Ивановской области, с учетом представленных критериев, были отобраны 1868 пациентов с диагнозом стабильная ИБС. Мужчины составляли 41%, средний возраст – 69,3±10,4 лет. Подробно клинико-демографические характеристики больных, включенных в исследование, представлены в таблице 1.

Оценка полноты назначения таких групп препаратов как антиагреганты, статины, бета-блокаторы и иАПФ/АРА оценивалась с помощью клинических индикаторов [4]. Использовались следующие индикаторы: «Назначены антиагреганты», «Назначены статины», «Назначены бета-блокаторы» и «Назначены иАПФ/АРА». Подробно методика вычисления данных клинических индикаторов представлена в таблице 2.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного пакета Statistica 6.0. Категориальные данные представлены в виде частоты в процентах. Количественные данные имели нормальное распределение и представлялись в виде среднего со стандартным отклонением – М±SD.

 

Таблица 1. Клинико-демографические характеристики больных стабильной ИБС (n=1868)

Показатель

Значение

Мужской пол, % (n из N)

41 (767 из 1868)

Стенокардия, % (n из N)

23,8 (444 из 1868)

ФК стенокардии, % (n из N):

- I ФК

- II ФК

- III ФК

 

16,2 (35 из 216)

62,0 (134 из 216)

21,8 (47 из 216)

Перенесенный инфаркт миокарда, % (n из N)

17,1 (320 из 1868)

Диагноз АГ, % (n из N)

81,8 (1529 из 1868)

Диагноз ХСН, % (n из N)

25,6 (479 из 1868)

Ишемический инсульт в анамнезе, % (n из N)

5 (94 из 1868)

Сахарный диабет, % (n из N)

14 (261 из 1868)

Систолическое АД, мм рт. ст., М±SD (N)

140±14 (1852)

Диастолическое АД, мм рт. ст., М±SD (N)

84±8 (1851)

ЧСС, уд/мин, М±SD (N)

70±9 (729)

Рост, см, М±SD (N)

164±9 (924)

Вес, кг, М±SD (N)

79±14 (947)

Индекс массы тела, кг/м2, М±SD (N)

29,5±7,5 (923)

Курение, % (n из N)

15,6 (166 из 1066)

Уровень физической активности, % (n из N):

- низкий

- средний

- высокий

 

34,2 (365 из 1066)

59,0 (629 из 1066)

6,8 (72 из 1066)

Рациональное питание, % (n из N)

67,6 (671 из 992)

Эхокардиография, % (n из N)

14,1 (263 из 1868)

ФВЛЖ, %, М±SD (N)

54,8±11,4 (107)

ИММЛЖ, г/м2, М±SD (N)

129±30,9 (183)

Гипертрофия ЛЖ на ЭКГ, % (n из N)

80,1 (1498 из 1868)

Фибрилляция предсердий на ЭКГ, % (n из N)

1,4 (26 из 1868)

ЧКВ, % (n из N)

2,8 (52 из 1868)

Коронарное шунтирование, % (n из N)

0,3 (6 из 1868)

Общий холестерин, мг/дл, М±SD (N)

205±43 (1653)

ЛПНП, мг/дл, М±SD (N)

139±60 (284)

ЛПВП, мг/дл, М±SD (N)

55±25 (236)

Триглицериды, мг/дл, М±SD (N)

143±65 (594)

Глюкоза, ммоль/л, М±SD (N)

5,4±1,5 (1666)

Креатинин, мг/дл, М±SD (N)

0,98±0,22 (1108)

Клиренс креатинина, мл/мин/1,73, М±SD (N)

72±20 (1108)

Мочевина, ммоль/л, М±SD (N)

5,87±2,1 (694)

Гемоглобин, г/л, М±SD (N)

139±15 (412)

иАПФ, % (n из N)

73,8 (1379 из 1868)

АР альдостерона, % (n из N)

12,3 (229 из 1868)

Бета-блокаторы, % (n из N)

61,7 (1153 из 1868)

БКК дигидропиридиновые, % (n из N)

13,4 (250 из 1868)

БКК недигидропиридиновые, % (n из N)

3,9 (73 из 1868)

Тиазидовые диуретики, % (n из N)

33,7 (630 из 1868)

Тиазидоподобные диуретики, % (n из N)

5,7 (106 из 1868)

Калийсберегающие диуретики, % (n из N)

12,7 (238 из 1868)

Петлевые диуретики, % (n из N)

4,1 (77 из 1868)

Статины, % (n из N)

34,5 (644 из 1868)

Ацетилсалициловая кислота, % (n из N)

42,6 (797 из 1868)

Клопидогрель, % (n из N)

9,0 (169 из 1868)

Непрямые антикоагулянты, % (n из N)

0,8 (16 из 1868)

Примечание: N – число пациентов, имеющих данные для вычисления показателя; n – абсолютное количество пациентов с указанным категориальным показателем; ФК – функциональный класс; АД – артериальное давление; ЧСС – частота сердечных сокращений; ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка; ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка; ЛЖ – левый желудочек; ЭКГ – электрокардиограмма; ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство; ЛПНП – липопротеиды низкой плотности; ЛПВП – липопротеиды высокой плотности; иАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента; АР – антагонисты рецепторов; БКК – блокаторы кальциевых каналов.

 

Таблица 2. Клинические индикаторы для оценки выполнения рекомендованных лечебных мероприятий у больных стабильной ИБС [4, 12]

Название индикатора

Определение

I.Назначены антиагреганты 

Доля больных с диагнозом ИБС, кому назначены аспирин и/или клопидогрель на последнем визите за предшествующие 12 месяцев.

Числитель – больные с ИБС, кому назначен аспирин и/или клопидогрель на последнем визите.

Знаменатель - все больные с диагнозом ИБС, не имеющие критериев исключения.

Критерии исключения: 1) абсолютные противопоказания; 2) приём оральных антикоагулянтов; 3) побочные реакции на аспирин и клопидогрель или индивидуальная непереносимость в анамнезе; 4) отсутствуют визиты в течение последних 12 месяцев.

II. Назначены статины

Доля больных с диагнозом ИБС, кому назначены статины на последнем визите за предшествующие 12 месяцев.

Числитель – больные с ИБС, кому назначены статины на последнем визите.

Знаменатель - все больные с диагнозом ИБС, не имеющие критериев исключения.

Критерии исключения: 1) противопоказания (беременность, цирроз печени); 2) побочные реакции и/или индивидуальная непереносимость в анамнезе; 3) отсутствуют визиты в течение последних 12 месяцев.

III. Назначены бета-блокаторы

Доля больных с диагнозом ИБС, кому назначены бета-блокаторы на последнем визите за предшествующие 12 месяцев.

Числитель – больные с ИБС, кому назначены бета-блокаторы на последнем визите.

Знаменатель - все больные с диагнозом ИБС, не имеющие критериев исключения.

Критерии исключения: 1) противопоказания (АВ-блокада 2-3 степени, хронические обструктивные заболевания лёгких); 2) побочные реакции и/или индивидуальная непереносимость в анамнезе; 3) отсутствуют визиты в течение последних 12 месяцев.

IV. Назначены иАПФ/АРА

Доля больных с диагнозом ИБС, кому назначены иАПФ/АРА на последнем визите за предшествующие 12 месяцев.

Числитель – больные с ИБС, кому назначены иАПФ/АРА на последнем визите.

Знаменатель - все больные с диагнозом ИБС, не имеющие критериев исключения.

Критерии исключения: 1) противопоказания (беременность, двусторонний стеноз почечных артерий, уровень калия крови ≥5,5 ммоль/л); 2) побочные реакции и/или индивидуальная непереносимость в анамнезе; 3) отсутствуют визиты в течение последних 12 месяцев.

Примечание: АВ – атривентрикулярная; иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина-II.

 

Результаты

Среди больных стабильной ИБС антиагреганты (аспирин и/или клопидогрел) были назначены менее чем у ½ (43%) больных, не имеющих противопоказаний к препаратам данной группы (таблица 3 и 7). Статины были назначены лишь трети больных ИБС (35%), включенных в исследование и не имеющих противопоказаний. Доля больных с липопротеидами низкой плотности (ЛПНП) >100 мг/дл, получивших статины, составила 63% (таблица 4 и 7).

Бета-блокаторы были назначены большей части пациентов со стабильной ИБС (61%). Больные, перенесшие инфаркт миокарда, получили бета-блокаторы в 65% случаев. Большинство больных с нарушением систолической функции левого желудочка (88%) также получили бета-блокаторы (таблица 5 и 7).

У больных стабильной ИБС частота назначения иАПФ/АРА была выше, чем у других препаратов и составила 84%. Кроме того, среди больных сахарным диабетом иАПФ/АРА были назначены в 83% случаев. Все больные (100%), имеющие сниженную фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ) (<40%), получили иАПФ/АРА (таблица 6 и 7).

 

Таблица 3. Вычисление клинического индикатора «Назначены антиагреганты» у больных стабильной ИБС (n=1868)

Причина исключения из анализа (исключается последовательно)

Количество выбывших

Остаток

1

На конечную дату выбранного диапазона диагноз ИБС не установлен

79758

1868

2

Имеются противопоказания к назначению

19

1849

3

Антиагреганты не назначены

1036

813

 

                                

Таблица 4. Вычисление клинического индикатора «Назначены статины» у больных стабильной ИБС (n=1868)

Причина исключения из анализа (исключается последовательно)

Количество выбывших

Остаток

1

На конечную дату выбранного диапазона диагноз ИБС не установлен

79758

1868

2

Имеются противопоказания к назначению

3

1865

3

Статины не назначены

1204

661

 

 

Таблица 5. Вычисление клинического индикатора «Назначены бета-блокаторы» у больных стабильной ИБС (n=1868)

Причина исключения из анализа (исключается последовательно)

Количество выбывших

Остаток

1

На конечную дату выбранного диапазона диагноз ИБС не установлен

79758

1868

2

Имеются противопоказания к назначению

285

1583

3

Бета-блокаторы не назначены

607

976

 

 

Таблица 6. Вычисление клинического индикатора «Назначены ИАПФ/АРА» у больных стабильной ИБС (n=1868)

Причина исключения из анализа (исключается последовательно)

Количество выбывших

Остаток

1

На конечную дату выбранного диапазона диагноз ИБС не установлен

79758

1868

2

Имеются противопоказания к назначению

8

1860

3

ИАПФ/АРА не назначены

295

1565

Примечание: иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина-II.

 

Таблица 7. Результаты вычисления клинических индикаторов

Клинический индикатор

Результат, % (n из N)

1

Назначены антиагреганты

43% (813 из 1849)

2

Назначены статины

35% (661 из 1865)

А.

Назначены статины при ЛПНП >100 мг/дл

63% (148 из 233)

3

Назначены бета-блокаторы

61% (976 из 1583)

А.

Назначены бета-блокаторы после перенесенного инфаркта миокарда

65% (400 из 607)

Б.

Назначены бета-блокаторы при систолической дисфункции левого желудочка (ФВЛЖ <40%)

88% (8 из 9)

4

Назначены иАПФ/АРА

84% (1565 из 1860)

А.

Назначены иАПФ/АРА при сахарном диабете

83% (346 из 414)

Б.

Назначены иАПФ/АРА при систолической дисфункции левого желудочка (ФВЛЖ <40%)

100% (12 из 12)

Примечание: N – число пациентов, имеющих данные для вычисления индикатора; n – абсолютное количество пациентов с выполненным индикатором; ЛПНП – липопротеиды низкой плотности; ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка; иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина-II.

 

Обсуждение

Результаты исследования выявили недостаточную частоту назначения некоторых групп препаратов у больных ИБС. Так, в клинических рекомендациях Европейского общества кардиологов (2013 год) и в отечественных клинических рекомендациях (2008 год) антиагреганты рекомендованы у всех больных стабильной ИБС в отсутствии противопоказаний [7, 8]. По данным регистра АГ, ИБС, ХСН в Ивановской области антиагреганты не назначаются большей части пациентов (назначены лишь у 43%). Для сравнения, результаты амбулаторного регистра Рязанской области (РЕКВАЗА) продемонстрировали более высокую частоту назначения антиагрегантов (68,3% больных ИБС был назначен аспирин) [11].

Не смотря на то, что статины рекомендованы всем больным с диагнозом стабильная ИБС [7, 8], данные препараты в Ивановской области также назначаются далеко не всем пациентам (назначены у 35%). Полученные данные совпадают с результатами регистра АГ, ИБС, ХСН за 2014 год, полученными в целом по стране (доля больных ИБС, получивших статины во всех регионах-участниках регистра в 2014 году составила 35%) [12]  и свидетельствуют о недостаточном соблюдении положений клинических рекомендаций, касающихся вторичной профилактики ИБС.

Бета-блокаторы в Ивановской области были назначены у 61% пациентов, не имеющих противопоказаний, что несколько меньше, чем по данным регистра CLARIFY (87,5% больных ИБС в регионах-участниках получали бета-блокаторы) [13], но больше, чем по данным отечественного регистра АГ, ИБС, ХСН за 2014 год (48%) [12]. Следует отметить высокую частоту назначения бета-блокаторов у отдельных категорий пациентов. Так, большинство больных, перенесших инфаркт миокарда или имеющих систолическую дисфункцию левого желудочка, получили бета-блокаторы (65% и 88% соответственно). 

По данным регистра Ивановской области наиболее часто больным стабильной ИБС, назначались иАПФ/АРА. Частота назначения препаратов данных групп (83%) превышала аналогичный показатель в Российской Федерации (58%) [12],  и в зарубежных странах (75%) [13]. У больных сахарным диабетом частота назначения иАПФ/АРА была достаточно высокой (83%). Кроме того, абсолютно всем больным с систолической дисфункцией левого желудочка (ФВЛЖ менее 40%) были рекомендованы иАПФ/АРА.

При сравнении частоты назначения антиагрегантов, статинов, бета-блокаторов и иАПФ/АРА у больных ИБС в Ивановской области в 2014 и 2015 году необходимо отметить, что в 2015 году частота назначения данных групп препаратов увеличилась [12], что в целом свидетельствует о повышении внимания врачей к требованиям современных клинических рекомендаций (таблица 8).

 

Таблица 8. Частота назначения основных групп лекарственных препаратов у больных стабильной ИБС в 2014 и 2015 годах по данным  Ивановской области

Клинический индикатор

Результат (%)

2014 год

2015 год

Назначены антиагреганты

34%

43%

Назначены статины

26%

35%

Назначены бета-блокаторы

42%

61%

Назначены иАПФ/АРА

54%

84%

 

 

Заключение

В Ивановской области частота назначения таких групп лекарственных препаратов как антиагреганты, статины, бета-блокаторы и иАПФ/АРА в 2015 году была недостаточной. Однако эти результаты превышают показатели, полученные в 2014 году. Увеличение частоты назначения данных препаратов является показателем правильной ориентации лечебно-диагностического процесса и является залогом успешной вторичной профилактики ИБС.

Отечественный регистр АГ, ИБС, ХСН позволяет провести оценку полноты назначения основных групп лекарственных препаратов больным ИБС. Универсальный характер клинических индикаторов регистра позволяет сравнивать полученные данные не только с результатами прошедших лет, но и потенциально с результатами Российской Федерации в целом.

 

Конфликт интересов: отсутствует.

References: 
  1. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al. Heart disease and stroke statistics – 2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2015; 131(4): e29–e322. (doi: 10.1161/CIR.0000000000000152)
  2. The statistical information for 2014. Morbidity in Russia in 2014. Russian Federation Ministry of Health [web-resource]. https://www.rosminzdrav.ru/documents/9479-statisticheskaya-informatsiya-za-2014 (11.04.2016) Russian
  3. Resolution of the Government of the Ivanovo region № 449-p On approval of the state program of the Ivanovo area "Health development of the Ivanovo region" for 2014-2020. Electronic fund of legal and normative-technical documentation [web-resource]. http://docs.cntd.ru/document/460211759 (12.04.2016) Russian
  4. Posnenkova OM, Kiselev AR, Popova YV, et al. Methodology of clinical measures of healthcare quality delivered to patients with cardiovascular diseases. Cardio-IT 2014; 1: 0103. Russian (doi: 10.15275/cardioit.2014.0103)
  5. Oshchepkova EV, Dovgalevsky PYa, Gridnev VI, et al. Key data elements and definitions of the Russian registry of patients with arterial hypertension, coronary artery disease and chronic heart failure. Cardio-IT 2014; 1: 0202. Russian (doi: 10.15275/cardioit.2014.0202)
  6. Oshchepkova EV, Dovgalevsky PYa, Gridnev VI, et al. User guide of Russian registry of patients with arterial hypertension, coronary artery disease and chronic heart failure. Cardio-IT 2014; 1: 0204. Russian (doi: 10.15275/cardioit.2014.0204)
  7. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013; 34: 2949-3003. (doi: 10.1093/eurheartj/eht296)
  8. Akchurin RS, Vasyuk YuA, Karpov YuA, et al. National guidelines on the diagnosis and treatment of stable angina. Cardiovascular Therapy and Prevention 2008; 7(6), Suppl. 4. Russian
  9. Savarese G, Edner M, Dahlstrom U, et al. Comparative associations between angiotensin converting enzyme inhibitors, angiotensin receptor blockers and their combination, and outcomes in patients with heart failure and reduced ejection fraction. Int J Cardiol 2015; 199: 415–423. (doi: 10.1016/j.ijcard.2015.07.051)
  10. Patel A, MacMahon S, Shalmers J, et al. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007; 370: 829–840. (doi: 10.1016/S0140-6736(07)61303-8)
  11. Boytsov SA, Yakushin SS, Martsevich SY, et al. Outpatient register of cardiovascular diseases in the Ryazan region (RECVASA): principal tasks, experience of development and first results. Rational Pharmacotherapy in Cardiology 2013; 9(1): 4-14. Russian (doi: 10.20996/1819-6446-2013-9-1-4-14)
  12. Korotin AS, Posnenkova OM, Kiselev AR, et al. Implementation of recommended measures in patients with stable coronary artery disease: the data from 2014 Russian registry. Cardio-IT 2015; 2(1): e0103. Russian (doi: 10.15275/cardioit.2015.0103)
  13. Shalnova SA, Oganov RG, Steg PhG, Ford I. Coronary artery disease in Russia: today’s reality evidenced by the international CLARIFY registry. Kardiologiia 2013; 53(8): 28-33. Russian (PMID: 24087997)
About the Authors: 

Svetlana A. Rachkova – MD, PhD, Vice-Chief Physician on polyclinic work, Ivanovo Regional Cardiology Dispensary, Ivanovo, Russia.
Olga A. Belova – Chief physician, Ivanovo Regional Cardiology Dispensary, Ivanovo, Russia.
Elena A. Shutemova – MD, DSc, Vice-Chief Physician on medicine, Ivanovo Regional Cardiology Dispensary; Professor, Chair of Therapy and Ambulatory Medicine, Institute of Postgraduate Education, Ivanovo State Medical Academy, Ivanovo, Russia.
Svetlana V. Romanchuk – MD, PhD, Director of Healthcare Department, Ivanovo, Russia.

Received 22 January 2016. Accepted 18 February 2016

© 2016, Rachkova S.A., Belova O.A., Shutemova E.A., Romanchuk S.V.
© 2016, Cardio-IT

Corresponding author Olga A. Belova. Address: Ivanovo Regional Cardiology Dispensary, 22, Sheremetevskiy pr., Ivanovo, 153012, Russia. Phone (Fax): +7 (4932) 325 711. E-mail: cardio37@mail.ru