Cardio-IT

Quality in CARDIOlogy
Medical Informational Technology
Working group

Place of pharmaco-invasive approach for revascularization in acute myocardial infarction: Experience of Kuzbass

Fri, 11/13/2015 - 22:53 -- admin
Year: 
CID: 
e0302
Authors: 
Tavlueva E.V., Kashtalap V.V., Makarov S.A., Barbarash O.L.
Article type: 
Full text in: 
Abstract: 
The article describes methods for implementation of pharmaco-invasive approach the treatment of acute myocardial infarction with ST-segment elevation (STEMI) in the Kemerovo region, Russian Federation. The result of improving cardiac care was 10-fold increase of pre-hospital thrombolytic therapy in STEMI patients. The number of STEMI patients transferred to the PCI-center in the first day increased by 3 times: 22.5% – 2014y, 66.6% – January-June 2015y (p=0.001). The number of STEMI patients transferred to the PCI-center in the first day after thrombolytic therapy increased 4.5%: 23.8% – 2014y, 28.3% – January-June 2015y (p=0.059).
Cite as: 
Tavlueva EV, Kashtalap VV, Makarov SA, Barbarash OL. Place of pharmaco-invasive approach for revascularization in acute myocardial infarction: Experience of Kuzbass. Cardio-IT 2015; 2(3): e0302.
DOI: 
10.15275/cardioit.2015.0302

Введение

Высокие показатели смертности от болезней системы кровообращения (БСК) остаются главной проблемой демографического развития России. Основные заболевания, определяющие высокий уровень смертности населения – это ишемическая болезнь сердца, прежде всего ее острые формы. Именно острый коронарный синдром (ОКС) с подъемом сегмента ST остается одной из основных причин смертности и инвалидизации в экономически развитых странах, включая Российскую Федерацию (РФ) [1, 2].

Первая цель при лечении ИМ с подъемом ST (ИМпST) – быстрое восстановление кровотока через окклюзированную коронарную артерию для сохранения жизнеспособного миокарда, ограничения зоны ИМ и повышения выживаемости пациентов. Одним из наиболее важных аспектов, влияющих на эффективность лечения больных с ИМпST является общая продолжительность ишемии, то есть время от начала болевого синдрома до открытия инфаркт-связанной артерии. Приоритетный метод лечения больных ОКС – первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) [3]. Достижения интервенционной кардиологии последних лет позволили продемонстрировать неоспоримые преимущества чрескожных эндоваскулярных технологий над медикаментозным лечением [4]. Согласно современным (как европейским, так и российским) рекомендациям время от первичного контакта медицинского работника с пациентом до раскрытия баллона в коронарной артерии не должно превышать 120 минут [5, 6]. Однако подобный подход легко реализовать только в специально созданных условиях.

Фармако-инвазивная стратегия предпологает проведение тромболитической терапии (ТЛТ) для растворения «молодого» тромба и ограничения зоны некроза миокарда. Последующее выполнение в ближайшие 24 часа ЧКВ обеспечивает устранение причины тромбоза – атеросклеротическую бляшку, а значит и вероятность рецидива инфаркта миокарда (ИМ) в результате повторного тромбоза инфаркт-зависимой артерии [7].

Эффективность и целесообразность фармако-инвазивной стратегии доказана в ряде международных клинических исследований. Так, в регистровом французском исследовани FAST-MI (French registry of Acute ST-elevation and non-ST-elevation Myocardial Infarction) [8], было продемонстрировано, что подобный подход не хуже первичного ЧКВ. В исследование включили 1714 пациентов с ИМпST. Из всех участников регистра реперфузионные вмешательства получили 60% пациентов, в том числе первичное ЧКВ – 33% (n=564), ТЛТ – 29% (n=466; из них две трети или 18% всей популяции – догоспитальный тромболизис). 84% пациентов после проведения ТЛТ подверглись ЧКВ. ТЛТ проводили в течение 3 часов от начала болевого синдрома. В последующем, пациенты подвергались ЧКВ в первые 24 часа от проведения ТЛТ или в период госпитализации. Через год наблюдения показатели госпитальной летальности и годовой смертности в группе фармако-инвазивной стратегии и в группе первичного ЧКВ совпадали. Годичная выживаемость оказалась в группе фармако-инвазивной стратерии составила 93,8%, в группе первичного ЧКВ -  93,3% соответственно (отношение рисков – 0,94; р=0,80).

Исследование проведенное в Норвегии (NORDISTEMI - Norwegian Study on District Treatment of ST-Elevation Myocardial Infarction) [9] поставило своей целью сравнить стратегии раннего (в течение 24 часов) и позднего ЧКВ после проведенного ТЛТ при большой длительности транспортировки. Среднее расстояние транспортировки составило 158 км.  В исследование было включено 266 пациентов с ИМпST, которым был проведен тромболизис. В группе больных с ранним проведением ЧКВ время «ТЛТ-ЧКВ»  в среднем составило 130 минут,  в группе с отложенным проведением ЧКВ время «ТЛТ-ЧКВ» в среднем составило – 4 дня. Частота вторичных конечных точек (смерть, инсульт или повторный ИМ)  в последующие 12  месяцев в первой группе составила 6%, во второй -  16% (p = 0,01). 

Целью исследования STREAM (Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction) [10] стало сравнение двух реперфузионных стратегий по ведению больных с ИМпST, для которых нет возможности незамедлительно выполнить первичное ЧКВ. В исследование было включено 1892 пациента с ОКС с подъемом сегмента ST. Больные были разделены на две группы. В первую группу вошли пациенты с первичным ЧКВ, во вторую – пациенты, к которым была применена фармако-инвазивная стратегия. При наличии признаков неэффективного тромболизиса больным второй группы выполняли «спасительное» ЧКВ. При эффективной ТЛТ ЧКВ выполняли через 6–24 ч после ТЛТ. Первичная конечная точка (смерть, кардиогенный шок, застойная сердечная недостаточность, повторный ИМ, возникшие в течении первых 30 дней наблюдения) была зарегистрирована у 12,4% в группе ТЛТ и 14,3% в группе первичного ЧКВ (RR, 0.86; 95% CI, 0.68 - 1.09; p=0.24). Результаты исследования STREAM показали, что сочетание раннего догоспитального тромболизиса с последующим и своевременным ЧКВ позволяет добиться эффективной реперфузии миокарда у больных с ОКС с подъемом сегмента ST, у которых прошло не более 3 часов после появления симптомов заболевания и у которых невозможно выполнить первичное ЧКВ в пределах 1 часа после первого медицинского контакта.

Учитывая удаленность территорий от ЧКВ-центров и, как следствие, отсутствие возможности быстрой доставки пациента, в Кемеровской области было решено внедрить фармако-инвазивную стратегию реперфузии в лечение пациентов с ИМпST.

Цель настоящего исследования – разработать программу мероприятий направленных на внедрение фармако-инвазивного подхода реперфузии больных с ИМпST в Кемеровской области.

 

Материал и методы

К 2006 г. Кемеровская область по уровню первичной заболеваемости болезнями системы кровообращения лидировала среди регионов страны. Высокий уровень первичной заболеваемости обеспечивался обращаемостью населения в медицинские организации преимущественно по поводу ишемической болезни сердца. Коэффициент обращаемости в Кемеровской области составлял 7,6 на 1000 населения, в РФ – 5,7 случая на 1000 населения.  Коэффициент смертности от БСК в Кемеровской области также были выше, чем в РФ (893,7 и 864,8 на 100 тысяч населения соответственно) [11].

В 2010 г. региональный сосудистый центр (РСЦ) №1 был развернут на базе МБУЗ «ККД», где новые высокоэффективные, высокотехнологичные методы лечения острого коронарного синдрома были внедрены еще несколько лет назад. С апреля 2014 г. в программу вступил РСЦ №2 на базе «Городской клинической больницы №1» г.Новокузнецк. Как РСЦ №1, так и РСЦ №2 являются ЧКВ-центрами, при этом ЧКВ-центр №1 в г. Кемерово расположен на севере области, а ЧКВ-центр №2 в г. Новокузнецк – на юге (рис. 1). Оба ЧКВ-центра работают в режиме 24/7. Более 80% населения области проживает в городах, в том числе 46,1% в г.Кемерово и г. Новокузнецк. Соответственно, в этих двух городах сосредоточено более половины штатных должностей врачей-кардиологов и специализированного коечного фонда Кемеровской области.

Рис. 1. Схема движения больных с острым коронарным синдромом в Кемеровской области с 2014 г.

 

Сегодня в Кузбассе работает уже шесть первичных сосудистых центров (г. Юрга, г. Белово, г. Анжеро-Судженск, г. Прокопьевск, г. Кемерово, г. Новокузнецк), где обученный персонал оказывает медицинскую помощь пациентам с ОКС. В рамках реализации федеральной программы по снижению заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии в Кемеровской области была проведена значительная работа по оптимизации порядка оказания медицинской помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями.

Однако сегодня на территории Кузбасса все еще существуют города, где отсутствуют первичный или региональный сосудистые центры (г. Гурьевск, г. Осинники, г. Мариинск, г. Киселевск, г. Междуреченск и т.д.), что ограничивает доступность и своевременность получения квалифицированной помощи и приводит к высокой смертности на указанных территориях.

Объект настоящего исследования - система оказания специализированной кардиологической медицинской помощи пациентам с ИМ в Кемеровской области. База исследования – МБУЗ «ККД». Оценка результатов проводилась по следующим показателям: сроки перевода пациента с ИМ в ЧКВ-центр, число больных с ИМпST, которым была выполнена ТЛТ.

В научном поиске применялись следующие методы: изучение и обобщение опыта, монографическое описание, аналитический анализ. Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью программы STATISTICA версии 8.0.360.0 (StatSoft Inc., США). Различия в сравниваемых группах считались достоверными при уровне статистической значимости (р) менее 0,05.

 

Результаты и обсуждение

В рамках совершенствования кардиологической службы, включая систему специализированной помощи при ОКС в области было принято ряд управленческих решений. Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области был регламентирован порядок и показания для госпитализации больных с ИМ из медицинских учреждений Кемеровской области в РСЦ. В 2013 г. распоряжением Коллегии Администрации Кемеровской области от 28 февраля № 181-р утвержден план  мероприятий («дорожная  карта») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения Кемеровской области». Целью «дорожной карты» является повышение качества и доступности медицинской помощи населению Кузбасса на основе повышения эффективности деятельности медицинских организаций и медицинских работников. Согласно «дорожной карте» сегодня проходит четкая маршрутизации пациентов в два ЧКВ-центра. В 2014г. была разработана и внедрена программа мероприятий по улучшению качества оказания квалифицированной кардиологической помощи медицинскими организациями первого уровня оказания кардиологической помощи.

Программа мероприятий включала:

1.      организацию обучающих семинаров для врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи по проведению ТЛТ;

2.      организацию обучающих семинаров для врачей терапевтических стационаров и поликлиник для повышения уровня знаний в сфере оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Семинары включали базовые вопросы первичной и вторичной  профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, лечение неотложный состояний, вопросы реабилитации после перенесенного ОКС;

3.      организацию выездной работы куратора территории (сотрудник ЧКВ-центра), в функции которого входило:

•       обмен сведениями между медицинскими учреждениями и ЧКВ-центром;

•       формирование устойчивого взаимодействия с медицинскими структурами и руководством ЛПУ;

•       организация индивидуальных консультаций врачей по клиническим вопросам;

•       организация работы и контроля всех медицинских структур территорий по вопросам ведения больных с ОКС;

•       участие в организации транспортировки пациентов с ОКС из ЛПУ в ЧКВ-центр;

•       консультации пациентов, находящихся на лечении с ОКС в стационаре с целью выявления показаний для перевода пациентов в ЧКВ-центр для проведения ЧКВ в раннем периоде течения ИМ;

•       информирование медицинской общественности и пациентов о возможностях получения специализированной высокотехнологичной медицинской помощи на базе региональных сосудистых центров;

4.      организацию мастер-класса по проведению УЗ- исследований для врачей ультразвуковой диагностики первичных сосудистых центров;

5.      организация встреч руководителей ЧКВ-центров с  администрацией ЛПУ.

Результатом совершенствования кардиологической помощи стало 10-кратное увеличение с 2010г. количества ТЛТ, проведенное бригадами скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе у пациентов с ИМпST (рис. 2).

Открытие РСЦ №2 на юге Кемеровской области увеличило доступность высокотехнологичной кардиологической помощи жителям. Если в 2013г. в РСЦ №1 было переведено 424 пациента с ОКС со всех городов Кемеровской области, то в 2014г. число пациентов, переведенных в РСЦ №1 только с северных территорий области, составило 435 человек (рис. 3).

Рис. 2. Проведение тромболитической терапии бригадами скорой медицинской помощи за период 2010-2014 гг. по Кемеровской области

 

Рис. 3. Число переведенных пациентов с острым коронарным синдромом в РСЦ г. Кемерово за период 2011-2014 гг.

 

Активное внедрение фармако-инвазивной стратегии лечения больных с ИМпST для жителей территорий привело к увеличению числа переведенных пациентов в первые сутки от начала заболевания. Так, в 2014г. в РСЦ №1 всего переведено пациентов с ИМпST 187 человек, из них в первые сутки от начала болевого синдрома - 22,5%, в том числе после ТЛТ - 23,8% больных.  За первые 6 месяцев 2015г. в РСЦ №1 переведено 69 пациентов с ИМпST. Число больных, переведенных в первые сутки от начала заболевания за период январь-июнь 2015г. увеличилось в 3 раза по сравнению с 2014г. (66,6% и 22,5%, соответственно, р=0,000). Кроме того, за период январь-июнь 2015г. увеличилось число пациентов переведенных в первые сутки после ТЛТ на 4,5% по сравнению с 2014г. (28,3% и 23,8%, соответственно, р=0,059).

 

Заключение

Разработанная программа мероприятий увеличила доступность  и своевременность специализированной кардиологической помощи для больных с ИМпST в Кемеровской области.

 

Конфликт интересов: не заявляется.

References: 
  1. Puymirat E. Epidemiology of coronary artery disease.  Rev Prat 2015; 65(3): 317-320. (PMID: 26016186)
  2. Muromceva GA, Koncevaja AV, Konstantinov VV, et al. The prevalence of risk factors for noncommunicable diseases in the Russian population in 1012-1013gg. The study ESSAY-RF. Cardiovascular Therapy and Prevention 2014; 13(6): 4-11. Russian
  3. Dharma S, Andriantoro H, Dakota I, et al.  Organisation of reperfusion therapy for STEMI in a developing country. Open Heart 2015; 2(1): e000240. (doi: 10.1136/openhrt-2015-000240)
  4. Tousek P, Tousek F, Horak D, et al. The incidence and outcomes of acute coronary syndromes in a central european country: results of the CZECH-2 registry. Int J Cardiol 2014; 173(2): 204-208. (PMID: 24602321) (doi: 10.1016/j.ijcard.2014.02.013)
  5. Ruda MJ, Averkov OV, Golicyn SP, et al. Guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction. Russian society of emergency cardiology. Emergency Cardiology 2014; (1): 43-62. Russian
  6. Windecker S, Kolh Ph, Alfonso F, et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: web addenda the task force on myocardial revascularization of the european society of cardiology (ESC) and the european association for cardio-thoracic surgery (EACTS) developed with the special contribution of the european association of percutaneous cardiovascular interventions (EAPCI). Eur J Cardiothorac Surg 2014; 46(4): 517-592. (doi: 10.1093/ejcts/ezu366)
  7. Danchin N, Dos Santos Teixeira N, Puymirat E. Weaknesses in regional primary coronary angioplasty programs: is there still a role for a pharmaco-invasive approach? Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2014; 67(8): 659-665. (PMID: 25037545) (doi: 10.1016/j.rec.2014.04.004)
  8. ElGuindy AM. STREAM and FAST-MI - Pharmacoinvasive therapy: A continued role for fibrinolysis in the primary PCI era. Glob Cardiol Sci Pract 2014; 2014(2): 56-60. (doi: 10.5339/gcsp.2014.27) (PMID: 25405180)
  9. Bohmer E, Hoffmann P, Abdelnoor M, et al. Efficacy and safety of immediate angioplasty versus ischemia-guided management after thrombolysis in acute myocardial infarction in areas with very long transfer distances results of the NORDISTEMI (Norwegian study on district treatment of ST-elevation myocardial infarction). J Am Coll Cardiol 2010; 55(2): 102-110. (doi: 10.1016/j.jacc.2009.08.007) (PMID: 19747792)
  10. Sinnaeve PR, Armstrong PW, Gershlick AH, et al. ST-segment-elevation myocardial infarction patients randomized to a pharmaco-invasive strategy or primary percutaneous coronary intervention: strategic reperfusion early after myocardial infarction (STREAM) 1-year mortality follow-up. Circulation 2014; 130(14): 1139-1145. (PMID: 25161043) (doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.009570)
  11. Krjuchkov DV, Maksimov SA, Kushh OV, Artamonova GV. Employment and distant survival after myocardial infarction. Russian Journal of Cardiology 2015, 6 (122): 38–41. Russian
About the Authors: 

Evgeniya V. Tavlueva – MD, DSc, Leading Researcher, Laboratory for Pathophysiology of Polyvascular Atherosclerosis, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases under the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Kemerovo, Russia; Head of the Emergency Department of Cardiology, Кеmerovo Cardiology Center, Kemerovo, Russia.
Vasiliy V. Kashtalap – MD, PhD, Head of the Laboratory for Pathophysiology of Polyvascular Atherosclerosis, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases under the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Kemerovo, Russia.
Sergey A. Makarov – MD, DSc, Head of the Laboratory Simulation Management Technology, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases under the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Kemerovo, Russia; Chief of the Кеmerovo Cardiology Center, Kemerovo, Russia.
Olga L. Barbarash – MD, DSc, Professor, Director, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases under the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Kemerovo, Russia.

Received 24 August 2015. Accepted 10 September 2015

© 2015, Tavlueva E.V., Kashtalap V.V., Makarov S.A., Barbarash O.L.
© 2015, Cardio-IT

Corresponding author:  Evgeniya V. Tavlueva. Address: 6, Sosnovy  boul., Kemerovo, 650002, Russia. Phone: +7 9059625158. E-mail: tavlev1@mail.ru