Cardio-IT

Quality in CARDIOlogy
Medical Informational Technology
Working group

User guide of Russian registry of patients with arterial hypertension, coronary artery disease and chronic heart failure

Tue, 07/01/2014 - 13:18 -- admin
Year: 
CID: 
0204
Authors: 
Oshchepkova E.V., Dovgalevsky P.Ya., Gridnev V.I., Posnenkova O.M., Kiselev A.R., Dmitriev V.A., Popova Y.V., Volkova E.N.
Article type: 
Full text in: 
Abstract: 
User guide of Russian registry of patients with arterial hypertension, coronary artery disease and chronic heart failure is presented.
Cite as: 
Oshchepkova EV, Dovgalevsky PYa, Gridnev VI, Posnenkova OM, Kiselev AR, Dmitriev VA, Popova YV, Volkova EN. User guide of Russian registry of patients with arterial hypertension, coronary artery disease and chronic heart failure. Cardio-IT 2014; 1: 0204. Russian
DOI: 
10.15275/cardioit.2014.0204

[Full text in Russian]

Вход в систему, начало работы

Для доступа к российскому регистру артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности (далее – Регистр) зарегистрированному пользователю необходимо:

  • открыть интернет-браузер (мозилла или интернет-эксплорер),
  • в строку адреса ввести адрес регистра: 62.117.81.44/Register,
  • нажать Enter.

Загружается страница входа в систему.

Для упрощения процедуры вызова регистра его адрес можно сохранить в меню «Закладки» для браузера мозилла или в меню «Избранное» для интернет-эксплорера.

В соответствующие поля пользователь вводит свой логин (имя пользователя) и пароль, обращая внимание на язык ввода и регистр букв. Оба поля обязательны для заполнения. Здесь и далее обязательные поля помечаются красной точкой.

После входа в систему отображается страница поиска ранее зарегистрированных пациентов.

Работа страницы отличается для регистраторов с различными статусами.

В регистре предусмотрено 2 статуса регистраторов: регистратор поликлиники и регистратор стационара.

Регистратор поликлиники согласно данным амбулаторных карт может регистрировать новых пациентов, а также добавлять данные для ранее зарегистрированных пациентов.

Регистратор стационара имеет право только добавлять информацию, полученную за время госпитализации, к данным ранее зарегистрированных поликлиникой пациентов.

Статус пользователя и его фамилия отображаются в правом верхнем углу страницы.

Для пользователя с правами регистратора поликлиники возможен поиск по участку, по фамилии, имени или отчеству пациента. Поиск осуществляется среди пациентов того учреждения, по которому зарегистрирован пользователь.

Если не заданы параметры поиска, после нажатия клавиши «Поиск» отобразится список всех пациентов учреждения.

Для пользователя с правами регистратора стационара отображается похожая страница. Однако для поиска пациента нужно обязательно выбрать регион, амбулаторное учреждение, в котором наблюдается пациент, ввести его фамилию, имя, отчество и дату рождения. Поиск ведется среди всех ранее зарегистрированных в регистре пациентов, независимо от региона и учреждения. Если по введенным параметрам поиска найти пациента не удалось, то есть он ранее не был зарегистрирован ни в одной поликлинике, ввод данных регистратором стационара невозможен.

Если пациент найден, его необходимо выбрать, нажав на его имя, после чего регистратор стационара может приступить к вводу данных, полученных за время госпитализации.

Для всех пользователей страница поиска пациентов доступна постоянно в меню «Пациенты» - «Найти».

 

Регистрация участков и участковых врачей

Перед началом работы с данными пациентов вновь зарегистрированный пользователь с правами регистратора поликлиники должен завести по своему учреждению участки и ввести имена участковых врачей.

Для добавления участка необходимо обратиться в меню «Система» - «Участки», нажать кнопку «Добавить». В открывшемся окне ввести номер участка и нажать сохранить.

Можно изменить номер ранее зарегистрированного участка. Для этого в таблице с перечнем участков рядом с желаемым участком необходимо нажать кнопку «Выбрать», затем кнопку «Изменить», в открывшемся окне изменить номер участка, нажапть «Сохранить».

После добавления всех участков, по которым числятся пациенты, добавляются имена участковых врачей.

Для этого необходимо перейти к меню «Система» - «Участковые врачи», нажать «Добавить», в открывшемся окне выбрать участок, внести фамилию врача. Также могут заполняться не обязательные поля - имя, отчество и должность. Нажать «Сохранить».

Регистрационные данные врача можно в дальнейшем изменить или удалить. Для этого нужно выбрать фамилию врача нажатием на клавишу «Выбрать», а затем кнопку желаемого действия - изменить, удалить.

После регистрации участковых врачей для всех участков можно переходить к регистрации пациентов.

 

 Регистрация нового пациента

Для регистрации нового пациента регистратору поликлиники необходимо обратиться к меню «Пациенты» - «Новый», заполнить обязательные поля:

  • дату рождения,
  • дату внесения в регистр (заполняется автоматически),
  • пол,
  • фамилия,
  • имя,
  • отчество,
  • номер страхового медицинского полиса,
  • название населенного пункта,
  • название улицы,
  • номер дома.
  • номер участка
  • фамилию участкового врача.

Возможно, также, заполнение ряда необязательных полей:

  • корпус дома,
  • номер квартиры,
  • домашний телефон,
  • сотовый телефон,
  • служебный телефон,
  • социальная категория,
  • образование,
  • характер труда.

После введения фамилии пациента рекомендуется нажать на кнопку «Проверка» для уточнения, не был ли пациент ранее зарегистрирован. Для найденных пациентов необходимо сверить фамилию, имя, отчество, дату рождения, адрес нажатием на кнопку «Подробнее». Если искомого пациента в списке нет, следует нажать на кнопку «Закрыть» внизу списка и завершить регистрацию.

Регистрация завершается нажатием на кнопку «Сохранить», после чего на экране отображается информационное сообщение «Данные о пациенте успешно сохранены!». Происходит автоматический выбор зарегистрированного пациента. Имя выбранного пациента отображается в левой части экрана.

Далее для регистратора поликлиники доступны следующие действия: добавление нового пациента, изменение данных вновь зарегистрированного пациента и ввод клинической информации для вновь зарегистрированного пациента.

Добавить нового пациента можно на любом этапе работы через гиперссылку «Новый пациент» в левой части экрана или через меню «Пациенты» - Новый».

Для выбранного пациента доступно редактирование информации, указанной при регистрации, через гиперссылку «Изменить данные» в левой части экрана или через меню «Пациенты» - «Изменить данные».

Для регистратора стационара возможности изменения данных ранее зарегистрированных пациентов, как и добавления новых пациентов не предусмотрено.

 

Работа форм Регистра

Ввод основной клинической информации для выбранного пациента осуществляется одинаково у всех пользователей через меню «Разделы регистра» - «Новые». Этот пункт меню доступен только тогда, когда выбран пациент.

Клиническая информация сгруппирована в ряд экранных форм. Это формы:

  • данные осмотра,
  • анамнез,
  • исследования,
  • лабораторные тесты,
  • лекарственные средства,
  • диагноз,
  • сопутствующие заболевания и состояния.

Принцип работы с формами одинаков.

Имеется единая дата формы, указание которой обязательно.

Можно многократно сохранять данные через одну форму, изменяя даты. На одну дату можно сохранить форму только однократно. Дата формы соответствует дате вносимых данных. Все внесенные в одну форму данные будут иметь одинаковую дату. Если данные, относящиеся к одной форме, имеют разные даты, необходимо несколько раз заполнить форму только теми данными, которые имеют одинаковую дату. Остальные поля не заполняются.

Большинство форм регистра содержат вкладки, в которые сгруппированы блоки однородных данных. Вызов вкладки осуществляется нажатием на ее название.

Все поля форм регистра имеют цветовую индикацию, обозначающую, к какому заболеванию они относятся. Для данных по артериальной гипертонии (АГ) предназначены поля с зелёной меткой, для ишемической болезни сердца (ИБС) – с оранжевой меткой, для хронической сердечной недостаточности (ХСН) – с малиновой меткой.

Заполняются только те поля регистра, которые соответствуют диагнозу пациента.

Если в медицинской документации нет данных для заполнения того или иного поля, даже соответствующего диагнозу пациента, такие поля не заполняются.

При переносе данных из амбулаторной карты в регистр важно правильно интерпретировать такие категории, как «имеется», «отсутствует» и «нет данных» во избежание дальнейших ошибок при анализе.

Вариант «Имеется» означает, что в медицинской документации пациента есть документированные сведения о наличии данного признака.

Вариант «Отсутствует» означает, что в медицинской документации пациента есть документированные сведения об отсутствии данного признака.

Вариант «Нет данных» означает, что в медицинской документации больного отсутствуют документированные сведения относительно этого признака, то есть нельзя достоверно выбрать варианты «Имеется» или «Отсутствует».

Кроме того, для ряда полей форм регистра предусмотрены специфические комментарии. Например, комментарии к полям «Первое и второе измерение АД» (примечание: АД – артериальное давление) в форме «Данные осмотра», вкладке «Физикальное обследование» уточняет, что считать первым и вторым измерением. Важно при открытии экранных форм регистра внимательно изучить имеющиеся комментарии, прежде чем начать вносить клинические данные.

После внесения данных Возможны следующие действия с формой: сохранение введенных данных (кнопка «Сохранить») или отмена (кнопка «Отмена») – введенные данные сбрасываются. Указанные функциональные кнопки доступны на всех вкладках формы. Их действие распространяется на всю форму целиком.

При сохранении формы  формируется отчет

Количество сохраненных отчетов по каждой из форм отображается в меню «Разделы регистра» - «Отчеты».

Всем пользователям доступна функция просмотра любых ранее сохраненных отчетов. Изменять и удалять пользователь может только те отчеты, которые сохранял он сам. Если просматривается отчет, сохраненный другим пользователем, рядом с датой формы указывается название учреждения, по которому тот пользователь внес данные.

Форма «Данные осмотра»

Форма «Данные осмотра» содержит 3 вкладки:

  • физикальное обследование,
  • антропометрия,
  • жалобы.

Во вкладке «Физикальное обследование» фиксируются результаты измерения АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС), пальпации и аускультации.

Во вкладке «Антропометрия» сохраняются результаты измерения роста, веса, окружности талии.

Вкладка «Жалобы» содержит поля «Жалобы на боль/дискомфорт в груди» и «Жалобы на одышку», которые по умолчанию находятся в значении «Нет данных». При выборе варианта «Имеется» открываются соответствующие уточняющие поля – «Характеристика болей в груди/дискомфорта» и «Характеристика одышки».

 

Форма «Анамнез»

В форме «Анамнез» содержится 3 вкладки:

  • семейная история,
  • образ жизни,
  • госпитализации.

Вкладка «Семейная история» содержит поля «Семейная история случаев раннего развития ИБС» и «Семейная история артериальной гипертонии».

Вкладка «Образ жизни» объединяет поля «Употребление алкоголя», «Курение», «Уровень физической активности», «Рациональное питание».

Во вкладке «Госпитализации» указываются даты поступления и выписки пациента из стационара в случае госпитализации по поводу сердечно-сосудистого заболевания.

 

Форма «Исследования»

В форме «Исследования» содержатся вкладки:

  • СМАД (суточный монторинг артериального давления),
  • СКАД (самоконтроль АД),
  • ЭХО-КГ (эхокардиография),
  • ЭКГ (электрокардиография),
  • Исследование сосудов,
  • Рентгенография грудной клетки,
  • Консультации специалистов,
  • ЭКГ с физической нагрузкой,
  • Стресс-визуализирующие методики,
  • Перфузионная сцинтиграфия,
  • Компьютерная томография,
  • Инвазивная коронарография.

Во вкладке «СМАД» указываются результаты суточного мониторинга АД: среднесуточное давление, среднее дневное давление, число измерений во время бодрствования.

Во вкладке «СКАД» отражаются результаты самостоятельного измерения артериального давления – среднее значение артериального давления и длительность самоконтроля в днях.

Вкладка «ЭХОКГ» содержит одноименное поле, которое по умолчанию находится в значении «Отсутствует». При выборе варианта «Имеется» открываются уточняющие поля:

  • ИММЛЖ (индекс массы миокарда левого желудочка),
  • фракция выброса левого желудочка,
  • диастолическая дисфункция,
  • нарушения локальной сократимости,
  • повышение давления в легочной артерии.

Последние 3 поля содержат варианты выбора «Имеется», «Отсутствует» и «Нет данных».

Во вкладке «ЭКГ» содержатся поля:

  • ЭКГ: заключение,
  • признак Соколова-Лайона,
  • Корнельское произведение.

Вкладка «Исследование сосудов» содержит поля:

  • толщина комплекса интима-медиа,
  • атеросклеротическая бляшка магистральных артерий,
  • скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии,
  • лодыжечно-плечевой индекс.

Вкладка «Рентгенография органов грудной клетки» содержит одноименное поле, где указывается наличие значимых для анализа патологических изменений.

Во вкладке «Консультации специалистов» указываются изменения глазного дна, выявленные в ходе осмотра окулистом, и отмечается наличие консультации кардиолога.

Вкладка «ЭКГ с физической нагрузкой» содержит одноименное поле в значении «Отсутствует» по умолчанию и поле «Противопоказания».

При выборе варианта «Имеется» поле «Противопоказания» скрывается. Открываются уточняющие поля о выполненной пробе:

  • результат пробы (положительная, отрицательная или сомнительная),
  • продолжительность фазы нагрузки,
  • максимальное отклонение сегмента ST,
  • индекс стенокардии,
  • метаболические единицы.

В разделе «Стресс-визуализирующие методики» содержатся результаты выполнения ЭХО-КГ с физической нагрузкой и добутаминовой пробы.

В разделе «Перфузионная сцинтиграфия» указывается наличие или отсутствие обратимых дефектов перфузии.

Во вкладке «Компьютерная томография» указываются результаты томографического  обследования коронарного русла – кальциевый индекс, а также выявленные стенозы коронарных артерий в процентах и кровоток в градации TIMI.

Аналогичным образом устроена вкладка «Инвазивная коронарография».

 

Форма «Лабораторные тесты»

Данная форма содержит вкладки:

  • Биохимическое исследование крови,
  • Электролиты крови,
  • Общий анализ крови,
  • Анализы мочи.

В раздел «Биохимическое исследование крови» вносятся результаты исследования глюкозы крови, в том числе через 2 часа после сахарной нагрузки (тест толерантности к глюкозе), уровень гликированного гемоглобина, показания липидов крови, креатинин, мочевина крови, уровень мочевой кислоты, мозгового натрий-уретического пептида и его предшественника N-концевого мозгового натрий-уретического пептида.

В разделе «Электролиты крови» содержатся результаты исследования калия, натрия и хлоридов сыворотки крови.

Вкладка «Общий анализ крови» содержит единственное поле – уровень гемоглобина.

Вкладка «Анализы мочи» содержит поля:

  • Определение протеинов в общем анализе мочи,
  • Суточное количество протеинов мочи,
  • Отношение альбумин/креатинин в моче.

Если в анализе мочи указано «Белок отрицательный» вносится нулевое значение. Если данных относительно уровня белка в анализе нет – соответствующие поля не заполняются.

Отношение альбумин/креатинин в моче пользователь может рассчитать самостоятельно, если этот показатель не рассчитан при выполнении анализа, по уровню альбумина и креатинина в суточной моче. В комментарии к полю указан принцип расчета данного показателя.

 

Форма «Лечение»

Форма «Лечение» содержит 3 вкладки:

  • Немедикаментозная терапия,
  • Лекарственная терапия,
  • Хирургическое лечение.

Во вкладке «Немедикаментозная терапия» отмечается прохождение Школ для больных АГ и ХСН, наличие зафиксированных в медицинской документации советов по оздоровлению образа жизни.

Во вкладке «Лекарственная терапия» отражаются группы препаратов, назначенные пациенту и побочные реакции на них. В комментариях к полям «Побочные реакции» указано, какие состояния должны расцениваться как побочные реакции для той или иной группы препаратов.

Лекарственная терапия фиксируется в момент первого назначения препаратов, и далее при любых изменениях перечня назначенных групп препаратов: при добавлении новой группы или отмене ранее назначенной. Если на протяжении нескольких визитов терапия не менялась или менялись только дозы принимаемых препаратов, или менялись препараты в пределах одной фармакологической группы, заполнение вкладки «Лекарственная терапия» не требуется.

Во вкладке «Хирургическое лечение» отмечается выполнение коронарной ангиопластики с указанием резидуального стеноза в дилатированной коронарной артерии, достигнутого кровотока в градации TIMI, число и тип установленных стентов, а также отмечается выполнение коронарного шунтирования.

 

Форма «Диагнозы»

Форма разделена на 3 вкладки:

  • основной диагноз,
  • осложнения,
  • другие сосудистые заболевания.

В форме отмечается, когда впервые был установлен тот или иной диагноз.

Во вкладке «Основной диагноз» указывается наличие диагноза стенокардии, перенесенного инфаркта миокарда, других форм хронической ишемической болезни сердца согласно указанным кодам МКБ, а также артериальной гипертонии, в том числе вторичных ее форм.

Во вкладке «Осложнения» указывается диагноз хронической сердечной недостаточности и ее функциональный класс в градации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA).

Во вкладке «Другие сосудистые заболевания» отражается диагноз инсульта, транзиторной ишемической атаки, атеросклеротического поражения периферических артерий (например, облитерирующего атеросклероза), дисциркуляторной энцефалопатии и расслаивающей аневризмы аорты.

 

Форма «Сопутствующие заболевания и состояния»

В форме «Сопутствующие заболевания и состояния» дополнительных вкладок нет. Здесь отражаются не сердечно-сосудистые диагнозы и отдельные состояния, влияющие на течение и тактику лечения основных сердечно-сосудистых заболеваний.

Форма содержит поля:

  • сахарный диабет,
  • хронические обструктивные заболевания легких,
  • подагра,
  • беременность,
  • цирроз печени,
  • состояния, провоцирующие или усугубляющие ишемию,
  • заболевания и/или состояния, приводящие к боли в груди.

 

Завершение работы

По завершении работы с системой, из нее необходимо корректно выйти с помощью гиперссылки в правом верхнем углу экрана или через меню «Система-Выход». Возможность выхода из системы доступна постоянно.

About the Authors: 

Elena V. Oshchepkova – MD, DSc, Professor, Head of Department of Registers of Cardiovascular Diseases, Russian Cardiology Research-and-Production Complex, Moscow, Russia.

Pavel Ya. Dovgalevsky – MD, DSc, Professor, Director of Saratov Research Institute of Cardiology, Saratov, Russia.

Vladimir I. Gridnev – MD, DSc, Head of Centre of Cardiological Informational Technologies, Saratov Research Institute of Cardiology, Saratov, Russia.

Olga M. Posnenkova – MD, PhD, Senior Researcher, Centre of Cardiological Informational Technologies, Saratov Research Institute of Cardiology, Saratov, Russia.

Anton R. Kiselev – MD, DSc, Leading Researcher, Centre of Cardiological Informational Technologies, Saratov Research Institute of Cardiology, Saratov, Russia.

Victor A. Dmitriev – MD, PhD, Researcher, Department of Registers of Cardiovascular Diseases, Russian Cardiology Research-and-Production Complex, Moscow, Russia.

Yulia V. Popova – MD, Postgraduate, Centre of Cardiological Informational Technologies, Saratov Research Institute of Cardiology, Saratov, Russia.

Ekaterina N. Volkova – MD, Postgraduate, Centre of Cardiological Informational Technologies, Saratov Research Institute of Cardiology, Saratov, Russia.

Принята в печать: 26 мая 2014

© 2014, Oshchepkova E.V., Dovgalevsky  P.Ya.,  Gridnev V.I., Posnenkova O.M., Kiselev A.R., Dmitriev V.A., Popova Y.V., Volkova E.N.
© 2014, Cardio-IT

Corresponding author:  Vladimir I. Gridnev. Address: Saratov Research Institute of Cardiology, 141, Chernyshevsky str., Saratov, 410028, Russia. Phone: +7 (8452) 201 899. E-mail:  gridnev@cardio-it.ru