The possibility of using indicators based on clinical-and-anatomical appropriate use criteria to determine the justification and need for coronary revascularization in patients with acute coronary syndrome

[Text in Russian]

Введение

В настоящее время одним из наиболее перспективных и эффективных способов восстановления коронарного кровотока при ОКС является ЧКВ. Вместе с тем, высокая стоимость ЧКВ влечет за собой необходимость адекватного определения потребности в данной процедуре и оценки обоснованности выполненных процедур.

Объективное предоставление больным ОКС процедур ЧКВ способно не только снизить долю неоправданных расходов в системе здравоохранения, но и обеспечить благоприятный клинический результат в виде устранения симптомов заболевания и улучшения прогноза.

Определение потребности в ЧКВ на этапе принятия решения о ее выполнении, а также оценка обоснованности проведенных вмешательств в конкретных ситуациях должны проводиться в соответствии с современными стандартами качества и положениями клинических рекомендаций [1, 2]. Однако рекомендации носят не персонализированный характер и касаются наиболее типичных случаев. При этом трактовка положений рекомендаций врачом может приводить к диаметрально противоположным решениям. Для облегчения процесса принятия решения о выполнении ЧКВ положения клинических рекомендаций были конкретизированы группой экспертов АСС/АНА и предложен ряд сочетаний клинико-анатомических признаков пациента (критериев целесообразности), приводящих к однозначному решению о целесообразности выполнения ЧКВ [3]. Данные клинико-анатомические критерии целесообразности созданы с учетом разнообразия клинических ситуаций и представлены в виде сценариев, позволяющих судить о целесообразности ЧКВ в том или ином случае. Одним из преимуществ такого подхода является ориентация не столько на затраты ресурсов здравоохранения, которые как правило жёстко контролируются, сколько на клиническую эффективность процедур реваскуляризации миокарда.

Проведенные исследования показали, что в США 98,6% выполненных ЧКВ были целесообразны с точки зрения предложенных критериев [4]. Потребность в процедурах ЧКВ у больных с ОКС ранее не оценивалась.

Представляется, что алгоритмизация критериев целесообразности может послужить клиническим индикатором (КИ) обоснованности и потребности в ЧКВ у больных ОКС. А интеграция указанных индикаторов в автоматизированный аналитический аппарат функционирующего Российского регистра ОКС [5] позволит в режиме реального времени отслеживать соответствие применения процедур коронарной реваскуляризации положениям клинических рекомендаций как на уровне конкретного пациента, так и в популяции больных ОКС.

Однако перед внедрением КИ в клиническую практику необходимо провести оценку  их применимости к российской популяции больных ОКС.

Цель – оценить применимость клинических индикаторов, разработанных для оценки обоснованности и потребности в ЧКВ на основе критериев АССF 2012 г. для российской популяции больных ОКС.

Материал и методы

Объектом исследования явились клинические индикаторы «Обоснованность ЧКВ у больных ОКС» и «Потребность в ЧКВ у больных ОКС», разработанные в Саратовском НИИ кардиологии с использованием клинико-анатомических критериев целесообразности Американской ассоциации сердца / Американского колледжа кардиологии. Характеристики индикаторов представлены в таблицах 1 и 2.

Ведение ИАС Регистр ОКС осуществляется в 46 регионах РФ, пользователями регистра являются 155 стационаров. База данных ИАС Регистр ОКС содержит информацию о 83905 больных, госпитализированных с 01.01.2010 г. по 31.12.2011 г. С учетом критериев включения/исключения, установленных для каждого из индикаторов, была сформирована группа исследования, состоящая из 65912 больных ОКС, получивших и не получивших ЧКВ; из них 9147 пациентам было проведено ЧКВ, 56765 пациентам ЧКВ не было проведено.

Была проведена процедура вычисления индикаторов «Обоснованность ЧКВ у больных ОКС» и «Потребность в ЧКВ у больных ОКС».

Для каждого индикатора была заполнена форма оценки потенциальных показателей качества медицинской помощи АСС/АНА, 2005 (таблица 3, взято из [6])

Заключение об основных качествах показателя, требующих  оценки практическими врачами, было получено в результате оценки  ключевых характеристик индикаторов, а также результатов их вычисления, врачами  Саратовского НИИ кардиологии.

По итогам оценки применимости КИ «Обоснованность ЧКВ у больных ОКС» и «Потребность в ЧКВ у больных ОКС» вынесено заключение о возможности их использования применительно к российской популяции больных ОКС, в том числе с использованием ИАС Регистр ОКС.

Таблица 3. Форма оценки потенциальных показателей качества (взято из [6])

Результаты

Среди 65912 больных из группы исследования 9147 пациентам было проведено ЧКВ (13,8% от группы исследования), следовательно, для данных пациентов может быть вычислен индикатор «Обоснованность ЧКВ у больных ОКС». Из них с точки зрения клинико-анатомических критериев целесообразности у 68,9% больных ЧКВ обосновано, у 4,6% пациентов ЧКВ не обосновано и у 5,7% больных ОКС обоснованность ЧКВ сомнительна. Для 20,8% больных ОКС, получивших ЧКВ, индикатор «Обоснованность ЧКВ у больных ОКС» не выполняется.

Среди 65912 больных из группы исследования ЧКВ не было проведено 56765 пациентам (86,2 % от группы исследования), таким образом, для них может быть вычислен индикатор «Потребность в ЧКВ у больных ОКС». Из них в соответствии с клинико-анатомическими критериями целесообразности у 57,9% больных имеется потребность в ЧКВ, потребность в ЧКВ отсутствует  у 4,2% больных и у 18,5% больных потребность в ЧКВ сомнительна. У 19,4% больных ОКС, которые не получили ЧКВ, индикатор «Потребность в ЧКВ у больных ОКС» не может быть выполнен.

По результатам вычисления индикаторов была заполнена таблица для оценки данных показателей качества по методологии АСС/АНА (таблица 4).

Таблица 4. Форма оценки индикаторов «Обоснованность ЧКВ у больных ОКС» и «Потребность в ЧКВ у больных ОКС» по методологии АСС/АНА (2005)

Обсуждение

Данная работа демонстрирует некоторые аспекты создания и применения показателей качества медицинской помощи больным ОКС. Разработка клинических  индикаторов  «Обоснованность ЧКВ у больных ОКС» и «Потребность в ЧКВ у больных ОКС» проводилась с использованием клинико-анатомических критериев целесообразности Американской ассоциации сердца / Американского колледжа кардиологии и отечественных клинических рекомендаций по лечению  ОКС и ИМ. Вычисление результатов данных КИ проводилось при помощи ИАС Регистр ОКС.

Благодаря регистру ОКС в России существует возможность внедрять и применять на практике современные показатели качества медицинской помощи. Аналитический аппарат регистра построен таким образом, что позволяет не только вычислять  результаты клинических индикаторов, но и  сравнивать их с общероссийскими результатами. Современные клинические индикаторы регистра позволяют оценить качество медикаментозной терапии, качество мероприятий по выполнению коронарной реваскуляризации и исходы у больных ОКС [7].

На сегодняшний день в российской кардиологической практике широкое распространение получил административный регламент отбора больных ОКС на ЧКВ. Итогом такого подхода могут явиться  необоснованные расходы в системе здравоохранения, а также  чрезмерное или недостаточное использование мероприятий по реперфузии миокарда в той или иной клинической ситуации, что, в конечном счете, способно отрицательно сказаться на клинических результатах лечения больных ОКС.  Для отечественной кардиологии представляет интерес использовать клинико-анатомические критерии целесообразности, разработанные Американской ассоциацией сердца/Американским колледжем кардиологии, как для оценки обоснованности выполненных процедур, так и для планирования процедур ЧКВ.

Внедрение клинического индикатора «Обоснованность ЧКВ у больных ОКС» позволит осуществлять оценку обоснованности проведенных процедур реваскуляризации миокарда с точки зрения современного сценарного подхода к анализу клинических ситуаций. Данный индикатор также позволит оценить степень выполнения  рекомендованных мероприятий в процессе медицинской помощи больным ОКС, что делает его пригодными для проведения клинического аудита с целью оценки и улучшения качества медицинской помощи больным ОКС.

В процессе применения клинического индикатора «Потребность в ЧКВ у больных ОКС» представляется возможным рассчитать ожидаемую потребность больных ОКС в ЧКВ, и осуществлять рациональное финансовое планирование по принципу «цена-эффективность». 

Результаты практического применения индикаторов показали, что в российской популяции больных ОКС наряду с низкой в целом частотой выполнения ЧКВ часть больных получили процедуру необоснованно, а значительная доля лиц, нуждавшихся в ЧКВ, не получила данной процедуры. При этом процент необоснованных ЧКВ в России ощутимо выше, чем за рубежом [4, 8].

Заключение

Клинические индикаторы «Обоснованность ЧКВ у больных ОКС» и «Потребность в ЧКВ у больных ОКС», основанные на клинико-анатомических критериях целесообразности коронарной реваскуляризации, предложенные АСС/АНА, могут применяться в клинической практике для оценки степени выполнения клинических рекомендаций у больных ОКС при проведении клинического аудита  и для расчета потребности в ЧКВ у больных ОКС.