Cardio-IT

Quality in CARDIOlogy
Medical Informational Technology
Working group

Systems analysis of clinical incidents as a basis for improvement the quality of medical care delivered to patients with arterial hypertension

Wed, 05/14/2014 - 11:11 -- admin
Journal title: 
Year: 
CID: 
0101
Authors: 
Posnenkova O.M., Kiselev A.R., Popova Y.V., Volkova E.N., Gridnev V.I.
Article type: 
Full text in: 
Abstract: 
Background — Systems analysis of clinical incidents – is a relatively novel approach to medical care quality improvement. Its basis is studying of healthcare system with use of modeling. The purpose of the present work was to compare the potential value of different modeling methods, which implemented in systems analysis of clinical incidents, and form the basis for improvement the quality of medical care delivered to patients with arterial hypertension (AH). Material and Methods — Three types of modeling were evaluated: system modeling, dynamic diagram and cause and effect diagram (Ishikawa diagram). Dynamic diagram was constructed using the example of one of Saratov polyclinics. Developing Ishikawa diagram we used systematic literature review derived from e-library and PubMed resources. Each type of modeling produced quality indicators set (QIS). Studied modeling methods were compared through the level of their QIS’s practice value. Results — The model of healthcare delivery system for patients with AH was constructed. The following QIS was derived from the model: 1) a part of AH patients, who were administered treatment according to the national recommendations; 2) a part of AH patients, who achieved the goal blood pressure (BP); 3) a part of AH patients, who died from cardiovascular diseases. Dynamic diagram of AH diagnostic and treatment in one of Saratov polyclinics was constructed. The following QIS was produced: 1) a part of AH patients, who were administered antihypertensive treatment according to their clinical status; 2) a part of AH patients, who achieved the goal BP. Ishikawa diagram was constructed. The following QIS was obtained: 1) a part of AH patients, who visited primary care units during the last year; 2) a part of AH patients, who were administered antihypertensive treatment according to their clinical status; 3) a part of AH patients, who achieved the goal BP. Conclusion — The major value for quality improvement initiatives has Ishikawa diagram. This diagram covers the maximal number of hypotheses on problem causes and allows evaluation their real impact on unfavorable result independently from the level of care organization.
Cite as: 
Posnenkova OM, Kiselev AR, Popova YV, Volkova EN, Gridnev VI. Systems analysis of clinical incidents as a basis for improvement the quality of medical care delivered to patients with arterial hypertension. Cardio-IT 2014; 1: 0101.
DOI: 
10.15275/cardioit.2014.0101

 

[Text in Russian]

Введение

Несмотря на успехи научного сообщества в накоплении и систематизации доказательного знания по артериальной гипертонии (АГ), изложенные в современных клинических рекомендациях [1-3], проблема повышенного артериального давления (АД) остается нерешенной в практическом здравоохранении. Целевое АД не достигается или не поддерживается более чем у половины пациентов, обратившихся за медицинской помощью [4] и до 95% среди всех пациентов с АГ в популяции [5].

Реализация Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» позволила добиться определенных результатов [6], но они всё ещё недостаточны для констатации достоверных улучшений в качестве медицинской помощи больным АГ.

Более того, в отечественном здравоохранении в настоящее время не существует научно обоснованной системы количественных показателей (индикаторов) для измерения качества медицинской помощи больным АГ, которые позволили бы утверждать, что достигнутые изменения объективны и свидетельствуют об улучшении качества. В данной ситуации также неясно, какие аспекты медицинской помощи больным АГ в настоящее время остаются наиболее проблемными и требуют первоочередного улучшения.

Таким образом, становится очевидной потребность системного видения проблемы АГ как основы планомерного улучшения качества. Системный взгляд может помочь достоверно установить наиболее уязвимые области процесса медицинской помощи больным АГ, разработать адекватные показатели для контроля качества, и в итоге принять обоснованные и эффективные решения по улучшению.

Основы системного анализа клинической ситуации (так называемый Лондонский протокол) были сформулированы около 20 лет назад [7]. Данный подход продемонстрировал позитивные результаты и продолжает успешно использоваться в практическом здравоохранении [8]. Существуют также американские аналоги Лондонского протокола, специально адаптированные для российской действительности [9]. В данных руководствах основой инициатив по улучшению является моделирование клинической ситуации (в том числе и процесса медицинской помощи), позволяющее всесторонне оценить систему оказания медицинской помощи и выявлять возможные проблемы. Сущность проблем в свою очередь определяет спектр подходов к улучшению качества и перечень индикаторов для оценки качества.

Цель – сравнить потенциальную ценность различных методов моделирования, применяемых в рамках системного анализа клинической ситуации, в качестве основы для совершенствования качества медицинской помощи больным АГ.

 

Материал и методы

На примере АГ сравнивались основные виды системного анализа клинической ситуации, предлагаемые в рамках российско-американского проекта по обеспечению качества в здравоохранении (USAID) [9]: системное моделирование, анализ процессов с помощью динамической диаграммы, анализ процессов с помощью диаграммы причин и следствий.

Системное моделирование применялось с целью показать, как должна работать система оказания медицинской помощи больным АГ и какие клинические результаты эта система производит. В данной модели непосредственно процесс оказания медицинской помощи представлен как часть комплексной системы преобразования ресурсов в результат.

Динамическая диаграмма применялась с целью подробно рассмотреть непосредственно процесс диагностики и лечения АГ путём графического представления последовательности его этапов. Источником информации для построения динамической диаграммы послужила работа одной из поликлиник г. Саратова.

Диаграмма причин и следствий (диаграмма Ишикавы, «рыбий скелет») использована с целью сформулировать и отсортировать гипотезы о возможных причинах проблемы внутри процесса медицинской помощи больным АГ, которые приводят к не достижению целевого АД. При построении диаграммы использовался собственный практический опыт, результаты ранее проведенных собственных исследований и результаты литературного поиска с использованием ресурсов e-library и PubMed.

Критерием оценки использованных методов моделирования выступала практическая целесообразность получаемого на их основе перечня показателей качества медицинской помощи больным АГ.

 

Результаты

Была построена системная модель оказания медицинской помощи больным АГ в первичном звене здравоохранения (рис. 1). Согласно построенной модели основными клиническими результатами системы являются:

  1. пациенты, получившие рекомендации по лечению АГ согласно национальным рекомендациям,
  2. повышение доли пациентов с целевым АД,
  3. снижение смертности от болезней системы кровообращения. Эти результаты взаимосвязаны и логично вытекают друг из друга.

Рис. 1. Системная модель оказания медицинской помощи больным АГ в первичном звене здравоохранения

 

В качестве показателей качества медицинской помощи больным АГ, таким образом, могут использоваться следующие:

  1. доля больных АГ, кому даны назначения по лечению согласно положениям национальных рекомендаций;
  2. доля больных АГ, у кого достигнуто целевое АД;
  3. доля больных АГ, умерших от болезней системы кровообращения.

При этом понимание причин получения каждого последующего результата напрямую зависит от значения предыдущего (рис. 1). И сам клинический результат заключается не в изолированных значениях показателей клинической результативности, а в их динамике в ходе многолетнего наблюдения.Из системной модели оказания первичной помощи больным АГ следует, что непосредственный клинический результат (пациенты с соответствующими рекомендациям назначениями) напрямую зависит от процесса диагностики и лечения АГ. Для выявления наиболее «проблемных» этапов этого процесса и областей, которые могут быть использованы для мониторинга качества процесса, при участии кардиологов первичного звена была разработана обобщённая динамическая диаграмма процесса первичной медико-санитарной помощи больным АГ на примере работы одной из поликлиник г. Саратова (рис. 2).

Рис. 2. Динамическая диаграмма процесса оказания медицинской помощи больным АГ в первичном звене здравоохранения

 

Ключевыми моментами процесса является назначение лекарственных препаратов и оценка их эффективности по критерию достижения целевого АД. При этом наиболее неясными и проблемными выглядят момент возврата к врачу и приём назначенных гипотензивных препаратов. Исходя из результатов анализа динамической диаграммы, можно заключить, что наиболее жёстко должны контролироваться следующие аспекты:

  1. назначение гипотензивных препаратов;
  2. оценка эффективности проводимой терапии по достижению целевого АД.

Таким образом, для оценки качества процесса медицинской помощи могут быть предложены следующие показатели:

  1. доля больных АГ, кому назначена адекватная их клиническому статусу гипотензивная терапия;
  2. доля больных АГ, у кого достигнут целевой уровень АД.

Достижение целевого АД в данном контексте рассматривается как результат процесса медицинской помощи больным АГ, который должен быть достигнут. В практическом здравоохранении именно этот параметр целесообразно принять за основной «клинический результат», который должен достигаться у каждого больного, чтобы говорить о качественно оказанной медицинской помощи.

Если же желаемого клинического результата не достигается, необходимо установить причины, приведшие к возникновению данной проблемы. Для выявления возможных причин не достижения целевого АД построена диаграмма причин и следствий (диаграмма Ишикавы) (рис. 3). Были выделены 3 основные категории причин, которые могут привести к нежелательным последствиям – это врач, пациент и организация медицинской помощи в медицинском учреждении. Для каждой категории установлены гипотезы об основных причинах проблемы и их источниках.

Рис. 3. Диаграмма причин и следствий для случая недостижения целевого артериального давления

 

Согласно закону Парето у проблемы не достижения целевого АД предположительно должна существовать одна или несколько (не более трёх) главных детерминант, поскольку «большинство удачных событий обусловлено действием небольшого числа высокопроизводительных сил, а большинство неприятностей связано с действием небольшого числа высокодеструктивных сил» [10].

Для того чтобы среди выдвинутых гипотез определить главные объективно существующие причины неоптимального контроля АД был проведён анализ доступной литературы (E-library, PubMed). Также были учтены результаты собственных ранее проведённых исследований реальной клинической практики. Результаты литературного поиска представлены в таблице 1.

 

Таблица 1. Данные исследований, содержащих сведения о причинах не достижения целевого АД

Причина не достижения целевого АД

Исследование

Тип исследования

Количество обследованных

Со стороны врача

Назначение неадекватного лечения

Khatib R (2014) [11]

Систематический обзор/ мета-анализ

-

Посненкова О.М. (2012) [12]

Оригинальное исследование

5558

Емельянов И.В. (2012) [13]

Оригинальное исследование

336

Посненкова О.М. (2011) [14]

Оригинальное исследование

12604

Nelson S.A. (2011) [15]

Оригинальное исследование

2030

Hoepfner C. (2010) [16]

Оригинальное исследование

415

Wexler R. (2009) [17]

Оригинальное исследование

28

Dolor R.J. (2009) [18]

Протокол исследования

-

Kim S.Y. (2007) [19]

Оригинальное исследование

154

Wang L. (2004) [20]

Оригинальное исследование

56

Предоставление недостаточной информации пациенту

Oganov R.G. (2011) [21]

Оригинальное исследование

1078

Попонина Т.М. (2011) [22]

Оригинальное исследование

1631

Со стороны пациента

Низкая приверженность пациента

Naderi S.H. (2012) [23]

Мета-анализ

376162

Чукаева И.И. (2012) [24]

Обзор литературы

-

Долгалёв И.В. (2011) [5]

Оригинальное исследование

1546

Vrijens B. (2008) [25]

Оригинальное исследование

4783

Попугаев А.И. (2007) [26]

Оригинальное исследование

3473

Резистентная АГ

Чазова И.Е. (2011) [27]

Оригинальное исследование

532

Сафроненко А.В. (2011) [28]

Оригинальное исследование

296

Calhoun D.A. (2008) [29]

Научное постановление Американской ассоциации сердца

-

Sarafidis P.A. (2008) [30]

Обзор литературы

-

Garq J.P. (2005) [31]

Оригинальное исследование

1281

Организация медицинской помощи в учреждении

Недостаточная доступность медицинской помощи

Snyder A.E. (2013) [32]

Оригинальное исследование

2834

Синьков А.В. (2011) [33]

Оригинальное исследование

363

Adams O.P. (2011) [34]

Оригинальное исследование

21

Сергеев Д.Н. (2010) [35]

Оригинальное исследование

7178

Cavalcante Guedes M.V. (2010) [36]

Оригинальное исследование

246

Москвичева М.Г. (2008) [37]

Оригинальное исследование

1768

Недостаточная длительность осмотра пациента врачом на визите

Чукаева И.И. (2012) [24]

Обзор литературы

-

Doroodchi H. (2008) [38]

Оригинальное исследование

888

Barnhard J. (2005) [39]

Оригинальное исследование

529

 

На основании данных исследований клинической практики выделены следующие проблемы, претендующие на роль главных:

  1. со стороны врача – неадекватная терапия;
  2. со стороны пациента – низкая приверженность лечению;
  3. со стороны организации медицинской помощи – низкая доступность квалифицированной медицинской помощи.

Таким образом, для контроля наиболее уязвимых аспектов медицинской помощи, направленной на достижение целевого АД, могли бы использоваться следующие показатели:

  1. доля больных АГ, обращавшихся за медицинской помощью в течение последнего года (оценивает с одной стороны приверженность пациента, а с другой доступность медицинской помощи);
  2. доля больных АГ, кому назначена адекватная их клиническому статусу гипотензивная терапия;
  3. доля больных АГ, у кого достигнуто целевое АД (оценивает степень решения проблемы).

 

Обсуждение

Применение системного анализа клинической ситуации позволило с различных точек зрения проанализировать существующую систему оказания медицинской помощи больным АГ с акцентом на клинической результативности, получить целостное видение того, как работает система и систематизировать причины неудовлетворительных результатов.

Системное моделирование рассматривает оказание медицинской помощи больным АГ на уровне системы здравоохранения в целом, динамическая диаграмма – на уровне конкретного учреждения, а диаграмма Ишикавы не требует обязательного выделения уровней организации медицинской помощи. При этом проводится наиболее полный анализ глубинных причин не достижения целевого АД, а также установление их значимости в возникновении данной проблемы. Особенностью диаграммы причин и следствий (диаграммы Ишикавы) является формирование множества гипотез о причинах проблемы, которые проверяются, а затем ранжируются по значимости в ходе их проверки в реальной клинической практике. Эти характеристики придают диаграмме причин и следствий наибольшую практическую ценность.

Все использованные методы системного анализа показали схожий перечень индикаторов качества, получаемых на их основе. Однако в диаграмме Ишикавы достигается максимальная конкретика терминов, что позволит в дальнейшем четко сформулировать определение и алгоритм вычисления индикатора.

Показатели, основанные на результатах системного анализа, дают четкое представление о том, насколько полно система медицинской помощи больным АГ обеспечивает достижение рекомендованных целей лечения и насколько значимы проблемы, препятствующие эффективной работе системы.

Для решения выявленных проблем могут требоваться улучшения разного рода, начиная от локальных, специфичных для конкретного учреждения, и заканчивая системными, относящимися к организации здравоохранения в масштабах страны. Однако даже минимальные усилия в необходимом направлении могут дать значительный результат. Примером служит внедрение системы дистанционного мониторинга уровня АД и основных факторов риска АГ, обеспечившей повышение доступности медицинской помощи и приверженности пациента, что позволило добиться достижения целевого АД у 77% больных, тогда как в контрольной группе целевое АД было достигнуто у 12% пациентов [40].

Для внедрения улучшений на популяционном уровне необходимы организационные изменения в системе здравоохранения. Организаторам здравоохранения имеет смысл концентрировать усилия на решении проблем, наиболее типичных во всех учреждениях. Это позволит сократить перечень контролируемых показателей и добиться максимального результата. Для улучшения организации здравоохранения на системном уровне полезно будет использовать системное моделирование и диаграмму причин и следствий.

В свою очередь в конкретном учреждении наряду с системными недостатками могут существовать локальные причины неудовлетворительного качества медицинской помощи больным АГ. Для их установления целесообразно использовать динамическую диаграмму и диаграмму причин и следствий.

Таким образом, для совершенствования качества на различном уровне организации медицинской помощи должны применяться соответствующие методы системного анализа клинической ситуации.

 

Заключение

Сочетание различных методов системного анализа клинической ситуации позволил всесторонне рассмотреть существующую модель оказания медицинской помощи больным АГ. Перечни оценок качества, генерируемые с применением различных видов системного анализа, во многом совпадают. Наибольшую ценность для реализации инициатив по улучшению качества представляет диаграмма Ишикавы, поскольку она охватывает максимальное число гипотез о возникновении проблемы и позволяет проверить их реальный вклад в получение неудовлетворительного результата как на уровне конкретного учреждения, так и на уровне системы здравоохранения.

 

 

References: 
  1. Chazova IE, Ratova LG, Boytsov SA, et al. Diagnosis and treatment of hypertension (Guidelines of Russian Society of Hypertension and Russian Society of Cardiology). Sistemnye gipertenzii 2010; (3): 5-26. Russian
  2. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2013; 34: 2159-2219. (doi: 10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc) (PMID: 23817082)
  3. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Evidence-Based Guidelines for the Management of High Blood Pressure in Adults. Report from the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; 311(5): 507-520. (doi: 10.1001/jama.2013.284427) (PMID: 24352797)
  4. Timofeeva TN, Deev AD, Shal'nova SA, et al. Brief about the epidemiology of hypertension in 2008, and its dynamics from 2003 to 2008 for the three monitoring. Moscow, 2009; 12 p. Russian
  5. Dolgalev IV, Obraztsov VV, Tsimbaliuk IV, et al. The natural trends, treatment, and control of arterial hypertension (according to the results of a 17-year prospective study). Preventive Medicine 2011; 14(3): 41-45. Russian
  6. Chazova IE, Oshchepkova EV. Results of implementation of a hypertension control program in Russia in 2002-2012. Ter Arkh 2013; 85(1): 4-10. Russian (PMID: 23536938)
  7. Taylor-Adams S, Vincent C. Systems analysis of clinical incidents: the London protocol. Clinical Risk 2004; 10(6): 211-220. (doi: 10.1258/1356262042368255)
  8. Cronin CMG. Five years of learning from analysis of clinical occurrences in pediatric care using the London Protocol. Healthcare Quarterly 2006; 9(Sp): 16-21. (doi: 10.12927/hcq.2006.18449)
  9. Masud R, Askov K, Reynke D, et al. Contemporary paradigm of quality improvement in health care. USA, Bethesda: University Research Co., 2003; 116 p. http://www.sph.ukma.kiev.ua/images/Modern_paradigm_Rus.pdf. Russian.
  10. Pareto Law. Wikipedia. http://ru.wikipedia.org/wiki/%C7%E0%EA%EE%ED_%CF%E0%F0%E5%F2%EE
  11. Khatib R., Schwalm J.-D., Yusuf S., et al. Patient and healthcare provider barriers to hypertension awareness, treatment and follow up: a systematic review and meta-analysis of qualitative and quantitative studies. PLoS ONE 2014; 9(1): e84238. (doi: 10.1371/journal.pone.0084238)
  12. Posnenkova O.M, Kiselev AR, Gridnev VI, et al. Blood pressure control in primary care patients with arterial hypertension: analysing the Hypertension Register data. Cardiovascular Therapy and Prevention 2012; 11(3): 4-11. Russian
  13. Emelyanov IV, Avdonina NG, Ivanenko VV, et al. Etiology of the drug-resistance in patients with uncontrolled arterial hypertension: the data from the specialized centre. Arterial Hypertension 2012; 18(2): 96-101. Russian
  14. Posnenkova OM, Kiselev AR, Gridnev VI, et al. Pharmacotherapy quality in patients with arterial hypertension observed in primary care practice. Hypertension register data. Rational Pharmacotherapy in Cardiology 2011; 7(6): 725-732. Russian
  15. Nelson SA, Dresser GK, Vandervoort MK, et al. Barriers to blood pressure control: a STITCH substudy. J Clin Hypertens (Greenwich) 2011; 13(2): 73-80. (doi: 10.1111/j.1751-7176.2010.00392.x) (PMID: 21272194)
  16. Hoepfner C, Franco SC. Therapeutic inertia and control of high blood pressure in primary health care units. Arq Bras Cardiol 2010; 95(2): 223-229. (PMID: 20658090) (doi: 10.1590/S0066-782X2010005000095)
  17. Wexler R, Elton T, Taylor CA, et al. Physician reported perception in the treatment of high blood pressure does not correspond to practice. BMC Family Practice 2009, 10: 23. (doi: 10.1186/1471-2296-10-23) (PMID: 19341474)
  18. Dolor RJ, Yancy WS Jr, Owen WF, et al. Hypertension Improvement Project (HIP): study protocol and implementation challenges. Trials 2009; 10: 13. (doi: 10.1186/1745-6215-10-13) (PMID: 19245692)
  19. Kim SY, Cho IS, Lee JH, et al. Physician factors associated with the blood pressure control among hypertensive patients. Prev Med Public Health 2007; 40(6): 487-494. (doi: 10.3961/jpmph.2007.40.6.487) (PMID: 18063904)
  20. Wang L. Physician-related barriers to hypertension management. Med Clin Pract 2004, 13(5): 282-285. (PMID: 15316262)
  21. Oganov RG, Pogosova G-NV, Koltunov IE, et al. Hypertensives in Russia are interested in a healthier lifestile: results of the RELIF multicenter study. European Journal of Cardiovascular prevention & Rehabilitation 2011; 18(2): 224-232. (doi: 10.1177/1741826710389360) (PMID: 21450669)
  22. Poponina TM, Komarova MG. The contribution of the local doctor to realization of strategy of preventive maintenance of cardiovascular diseases. Siberian Medical Journal 2011; 26(3-2): 149-151. Russian
  23. Naderi SH, Bestwick JP, Wald DS. Adherence to drugs that prevent cardiovascular disease: meta-analysis on 376,162 patients. Am J Med 2012; 125: 882-887. (PMID: 22748400) (doi: 10.1016/j.amjmed.2011.12.013)
  24. Chukaeva II. What is compliance and what can we do to improve it? Lechebnoe delo 2012; (2): 21-26. Russian
  25. Vrijens B, Vincze G, Kristanto P, et al. Adherence to prescribed antihypertensive drug treatments: longitudinal study of electronically compiled dosing histories. BMJ 2008; 336(7653): 1114-1117. (doi: 10.1136/bmj.39553.670231.25) (PMID: 18480115)
  26. Popugaev AI, Rybakov DA, Kasimov RA, Badanina YuV. Adherence of people in Vologda region to treatment of arterial hypertension. Profilaktika zabolevaniy i ukreplenie zdorov'ya 2007; (3): 32-34. Russian
  27. Chazova IE, Fomin VV, Razuvaeva MA, et al. Resistant and uncontrolled hypertension in the Russian Federation: epidemiological characteristics and treatment approaches (Russian Register of uncontrolled hypertension and resistant REGATTA "Arterial Hypertension Resistant"). Kardiologicheskiy vestnik 2011; 6(1): 40-48. Russian
  28. Safronenko AV, Maklyakov YuS, Safronenko VA. The prevalence of resistant arterial hypertension in hospitals of the Rostov area. Modern problems of science and education 2011; (6): 22. Russian
  29. Calhoun DA, Jones D, Textor S, et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment: a scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension 2008; 51: 1403–1419. (doi: 10.1161/​CIRCULATIONAHA.108.189141) (PMID: 18391085)
  30. Sarafidis PA, Barkis GL. Resistant hypertension: an overview of evaluation and treatment. J Am Coll Cardiol 2008; 52 (22): 1749-1757. (doi: 10.1016/j.jacc.2008.08.036)
  31. Garq JP, Elliott WJ, Folker A, et al. Resistant hypertension revisited: a comparison of two university-based cohorts. Am J Hypertens 2005; 18(5 Pt 1): 619-626. (PMID: 15882544) (doi: 10.1016/j.amjhyper.2004.11.021)
  32. Snyder A.E., MilbrathG.R. Description of healthcare needs at an episodic clinic in rural southwest Virginia. Rural and Remote Health 2013; 13(4): 2557. (PMID: 24329597)
  33. Sinkov AV, Sinkova GM. Medical aid arrangements for arterial hypertension patients in the areas of Irkutsk Region which were characterized by low accessibility of specialized medical aid. Bulletin of Siberian Medicine 2011; 10(4): 174-178. Russian
  34. Adams OP, Carter AO. Knowledge, attitudes, practices, and barriers reported by patients receiving diabetes and hypertension primary health care in Barbados: a focus group study. BMS Fam Pract 2011; 12: 135. (doi: 10.1186/1471-2296-12-135)
  35. Sergeyev DN. The estimation of rendering medicalsanitary assistance to the patients with arterial hypertension in dispensarypolyclinic conditions of rural health care. Medical News of North Caucasus 2010; 20(4): 68-72. Russian
  36. Cavalcante Guedes MV, Leite de Araujo T, Oliveira Lopes MV, et al. Barriers to hypertension treatment. Rev Bras Enferm, Brasília 2011; 64(6): 1038-1042
  37. Moskvicheva MG, Rozenfeld LG. The experimental work of prophylactic brigade as new form of medicinal aid of country population. Journal of New Medical Technologies 2008; 15(4): 162-164. Russian
  38. Doroodchi H, Abdolrasulnis M, Foster JA, et al. Knowledge and attitudes of primary care physicians in the management of patients at risk for cardiovascular events. BMC Family Practice 2008; 9: 42. (doi: 10.1186/1471-2296-9-42)
  39. Barnhart J, Lewis V, Houghton JL, et al. Physician knowledge levels and barriers to coronary risk prevention in women: survey results from the Women and Heart Disease Physician Education Initiative. Womens Health Issues 2007; 17(2): 93-100. (PMID: 17403466)
  40. Kiselev AR, Shvarts VA, Posnenkova OM, et al. Outpatient prophylaxis and treatment of arterial hypertension with application of mobile telephone systems and internet techniques. Ter Arkh 2011; 83(4): 46-52. Russian (PMID: 21675274)
About the Authors: 

Olga M. Posnenkova – MD, PhD, Senior Researcher, Centre of New Cardiological Informational Technologies, Saratov Research Institute of Cardiology, Saratov, Russia.

Anton R. Kiselev – MD, DSc, Leading Researcher, Centre of New Cardiological Informational Technologies, Saratov Research Institute of Cardiology, Saratov, Russia.

Yulia V. Popova – MD, Postgraduate, Saratov Research Institute of Cardiology, Saratov, Russia.

Ekaterina N. Volkova – MD, Postgraduate, Saratov Research Institute of Cardiology, Saratov, Russia.

Vladimir I. Gridnev – MD, DSc, Head of Centre of New Cardiological Informational Technologies, Saratov Research Institute of Cardiology, Saratov, Russia.

Received 14 March 2014, Accepted 24 March 2014

© 2014,  Posnenkova O.M., Kiselev A.R., Popova Y.V., Volkova E.N., Gridnev V.I.
© 2014, Cardio-IT

Corresponding author: Olga M. Posnenkova
Address: Saratov Research Institute of Cardiology, 141, Chernyshevsky str., Saratov, 410028, Russia.
Phone: +7 (8452) 201 899
E-mail: posnenkova@cardio-it.ru