Кардио-ИТ

Качество в кардиологии
Медицинские Информационные Технологии
Рабочая группа

Оценка эффективности технологии дистанционного мониторинга артериального давления у больных артериальной гипертонией на основе показателей выполнения клинических рекомендаций

сб, 08/01/2015 - 00:33 -- admin
Год: 
CID: 
e0203
Авторы: 
Посненкова О.М., Коротин А.С., Киселев А.Р., Гриднев В.И.
Тип статьи: 
Язык основного текста статьи: 
Резюме: 
Цель исследования – оценить эффективность технологии дистанционного мониторинга артериального давления (АД) с помощью системы показателей выполнения клинических рекомендаций по артериальной гипертензии (АГ). Материал и методы ― Дистанционный мониторинг АД организован на основе компьютерной системы, которая автоматически отправляет пациентам запросы об уровне АД в виде текстовых сообщений мобильной телефонной связи. Полученные от пациентов данные сохранялись в системе, автоматически обрабатывались и врач на основании полученной информации при необходимости производил коррекцию терапии. Для оценки эффективности новой технологии было организовано наблюдение 97 пациентов с АГ (54,6% мужчин, средний возраст 49±11 лет) в течение 12 месяцев. Эффективность оценивалась с помощью показателей выполнения клинических рекомендаций по АГ: 1) доля больных с четырьмя и более результатами измерения АД в течение года; 2) доля больных, кому назначены два и более антигипертензивных препарата; 3) доля больных, кому не назначено два антигипертензивных препарата при АД 140/90 мм рт.ст. и более; доля больных с целевым АД (менее 140/90 мм рт.ст.). Выполнение показателей до начала мониторинга оценивалось по данным амбулаторных карт. Результаты ― Исследование по протоколу завершили 62 пациента. С 21% до 100% увеличилась доля лиц, у кого имелось 4 и более результата измерения АД в течение последних 12 месяцев (p
Цитировать как: 
Посненкова О.М., Коротин А.С., Киселев А.Р., Гриднев В.И. Оценка эффективности технологии дистанционного мониторинга артериального давления у больных артериальной гипертонией на основе показателей выполнения клинических рекомендаций. Кардио-ИТ 2015; 2(2): e0203. [Posnenkova OM, Korotin AS, Kiselev AR, Gridnev VI. Evaluation the effectiveness of remote blood pressure monitoring technology in patients with hypertension on the basis of clinical recommendations performance measures. Cardio-IT 2015; 2(2): e0203. Russian]
DOI: 
10.15275/cardioit.2015.0203

Введение

Неадекватное выполнение мероприятий с доказанной эффективностью – одна из причин недостаточного контроля артериального давления (АД) у больных с артериальной гипертонией (АГ) [1]. Несмотря на более чем десятилетнюю историю существования клинических рекомендаций по АГ до сих пор не решена проблема их внедрения в клиническую практику. Чтобы обеспечить реализацию рекомендаций, необходимы показатели их исполнения. Для этого целесообразно среди всех мероприятий с доказанной эффективностью выделить наиболее значимые для достижения результата и регулярно оценивать именно их. Следуя обозначенной логике на основании современных отечественных и международных рекомендаций по АГ специалистами Саратовского НИИ кардиологии была разработана система показателей выполнения клинических рекомендаций по АГ [2]. При разработке показателей учитывались предикторы достижения целевого АД в клинической практике, выявленные по данным федерального регистра АГ [1].

Представляет интерес использование разработанной системы показателей для оценки эффективности новых технологий медицинской помощи больным АГ. При этом критерием эффективности будет повышение доли больных, у кого наиболее значимые мероприятия медицинской помощи выполнены в соответствии с рекомендациями и у кого достигнут рекомендованный клинический результат лечения.

Ранее в Саратовском НИИ кардиологии была разработана  технология дистанционного мониторинга АД на основе текстовых сообщений мобильной телефонной связи [3]. В основе технологии лежит система автоматизированных смс-запросов компьютерной системы об уровне АД.  В зависимости от клинического статуса пациентам частота запросов варьирует от 2 раз в день до 1 раза в месяц. Полученные результаты АД сохраняются и автоматически обрабатываются, формируя списки больных с контролируемым и неконтролируемым АД. Врач ежедневно просматривает списки, и если у пациента наблюдается стабильное повышение АД, связывается с ним для коррекции терапии.

Цель исследования – оценить эффективность технологии дистанционного мониторинга артериального давления (АД) с помощью системы показателей выполнения клинических рекомендаций по артериальной гипертензии (АГ).

 

Материал и методы

Для оценки эффективности разработанной системы дистанционного мониторинга АД были отобраны 97 больных АГ. Включались пациенты в возрасте старше 18 лет с диагнозом АГ в амбулаторной карте. У пациента или члена его семьи, совместно проживающего с ним, необходимо наличие мобильного телефона. Не включались больные с тяжелым психическим заболеванием. Пациентам было предложено в течение 12 месяцев отвечать на запросы об уровне АД, посылаемые компьютерной системой через сервис текстовых сообщений (sms) мобильной связи.

Клиническая характеристика включенных в исследование больных АГ представлена в таблице 1. Средний возраст больных составил 49±11 лет. Доля лиц мужского пола составила 54,6%. Избыток массы тела или ожирение имели почти 75% пациентов, гиперхолестеринемия выявлена у четверти больных. Около половины имели гипертрофию миокарда левого желудочка по данным эхокардиографии. Стенокардией страдали 13% больных.

Средний уровень систолического АД до начала наблюдения составил 153,4±9,6 мм рт. ст., средний уровень диастолического АД - 97,6±10,6 мм рт. ст. Целевые значения АД (уровень АД  <140/90 мм рт. ст.) зарегистрированы у 13% больных.

По истечении 12 месяцев наблюдения сравнивалось выполнение клинических рекомендаций по АГ и частота достижения целевого АД в группе. Вычисление показателей до начала мониторинга проводилось по даным амбулаторных карт пациентов.

Анализировались следующие показатели: 1) доля больных с четырьмя и более результатами измерения АД в течение года; 2) доля больных, кому назначены два и более антигипертензивных препарата; 3) доля больных, кому не назначено два антигипертензивных препарата при АД, превышающем целевой уровень 140/90 мм рт.ст.; 4) доля больных с целевым АД. Более подробная характеристика показателей исполнения рекомендаций представлена в таблице 2.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программного пакета Statistica 6.1. С целью выбора методики статистического анализа произведена проверка соответствия изучаемых количественных показателей закону нормального распределения на основе критерия Шапиро–Уилка. Сравнения переменных выполнялись при помощи критерия Вилкоксона. Данные представлены в виде (М±σ), при условии нормального распределения и Me (25%; 75%) при распределении показателя, отличном от нормального. Надежность используемых статистических оценок принималась не менее 95%.

 

Таблица 1. Клинико-демографические характеристики пациентов группы дистанционного мониторинга АД (n=97)

Показатель

Значение

Возраст, лет, М±σ

49±11,3

Мужской пол, n (%)

53 (54,6%)

Индекс массы тела, кг/м2, Me (25%; 75%)

28,9 (26,4; 32,3)

Курение, n (%)

29 (30%)

САД исходное, мм рт. ст.

153,4±9,6

ДАД исходное, мм рт. ст.

97,6±10,6

Доля больных с целевым уровнем АД, %

13 (13%)

Уровень глюкозы, ммоль/л Me (25%;75%)

4,6 (4,4; 5,3)

Триглицериды, мг/дл, Me (25%; 75%)

103 (80; 127)

Общий холестерин, мг/дл, Me (25%; 75%)

186 (163; 222)

Уровень креатинина, мг/дл, Me (25%; 75%)

0,8 (0,77; 0,88)

ИММЛЖ, г/м2, Me (25%; 75%)

102 (90; 122)

Стенокардия, n (%)

13 (13%)

ЧКВ в анамнезе, n (%)

1 (1%)

ХСН, n (%)

5 (5%)

Сахарный диабет, n (%)

2 (2%)

Поражения почек (протеинурия), n (%)

2 (2%)

Цереброваскулярные заболевания (геморрагический инсульт, ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака), n (%)

1 (1%)

Атеросклеротическое поражение периферических артерий,  n (%)

2 (2%)

Комбинированная терапия, n (%)

68 (70%)

Монотерапия, n (%)

29 (30%)

Примечание: САД – систолическое артериальное давление; ДАД – диастолическое артериальное давление; ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство; ХСН – хроническая сердечная недостаточность.

 

Таблица 2. Характеристика показателей исполнения клинических рекомендацуий по артериальной гипертензии

Показатель

Описание

I. Измерение АД

Значение: доля больных АГ, у которых имеется четыре и более результата измерения АД в течение последнего календарного года.

Числитель – больные, у кого имеется четыре и более результата измерения АД в течение последнего календарного года.

Знаменатель – общее число больных с диагнозом АГ в амбулаторной карте в возрасте ≥18 лет.

II. Назначены два гипотензивных препарата

Значение: доля больных АГ, которым при последнем визите в течение последнего календарного года назначено минимум 2 гипотензивных препарата.

Числитель – количество  больных, которым в течение последнего календарного года  при последнем визите, где имеется результат измерения АД, назначено ≥2 гипотензивных препаратов из рекомендованных групп.

Знаменатель – общее число больных с диагнозом АГ в амбулаторной карте в возрасте ≥ 18 лет.

III. Зарегистрировано целевое АД

Значение: доля больных с  диагнозом АГ, у которых при последнем визите в течение последнего календарного года зарегистрировано АД <140/90 мм рт. ст.

Числитель – количество больных, у которых в течение последнего календарного года при последнем визите, где имеется результат измерения АД, зарегистрировано АД < 140/90 мм рт. ст.

Знаменатель – общее число больных с диагнозом АГ в амбулаторной карте в возрасте ≥18 лет.

IV. Целевое АД не зарегистрировано и не назначены два гипотензивных препарата

Значение: доля больных с диагнозом АГ, у которых при последнем визите в течение последнего календарного года АД ≥140/90 мм рт. ст. и назначено <2 гипотензивных препаратов из рекомендованных групп.

Числитель – количество больных, у которых в течение последнего календарного года при последнем визите, где имеется результат измерения АД, зарегистрировано АД ≥140/90 мм рт. ст. и назначено <2 гипотензивных препаратов из рекомендованных групп.

Знаменатель – общее число больных с диагнозом АГ в амбулаторной карте в возрасте ≥18 лет.

 

Результаты

Исследование по протоколу завершили 62 пациента. 35 пациентов прекратили отвечать на sms-запросы. Достигнутый по завершении наблюдения уровень систолического и диастолического АД составил 130,5±10,4 и 81,8±7,3 мм рт. ст., соответственно.

Результаты оценки выполнения рекомендованных мероприятий медицинской помощи до начала мониторинга АД и через 12 месяцев наблюдения представлены на рисунке 1. По завершении программы телепатронажа с 21% до 100% увеличилась доля лиц, у кого имелось 4 и более результата измерения АД (p<0,001). С 70% до 82% увеличилась доля лиц, кому назначены два и более антигипертензивных препарата (p=0,091). Целевое АД было зарегистрировано по завершении наблюдения у 77% пациентов против 13% на старте (p<0,001). Вдвое (с 31% до 15%)  сократилась доля лиц, у кого не достигнуто целевое АД и не назначены хотя бы 2 гипотензивных препарата (p=0,044). Таким образом, выполнение ключевых рекомендованных мероприятий медицинской помощи больным АГ улучшилось после 12 месяцев дистанционного мониторинга АД.

Рис. 1. Результаты оценки выполнения рекомендованных мероприятий медицинской помощи до начала мониторинга АД и через 12 месяцев наблюдения

 

Обсуждение

Стремительное развитие доказательной медицины и появление клинических рекомендаций по АГ значительно расширило возможности контроля АД в клинической практике. Однако, положения рекомендаций во многом не исполняются и цели терапии достигаются нечасто [1]. Новые технологии лечения больных АГ, которые могут улучшить выполнение клинических рекомендаций должны широко внедряться. Чтобы оценить эффективность новых технологий лечения, необходимы количественные показатели исполнения рекомендаций. Выделение рекомендованных мероприятий медицинской помощи, наиболее значимых для достижения целевого АД у больных АГ – чрезвычайно сложная задача. В настоящее время нет единства взглядов, какой должна быть система показателей исполнения клинических рекомендаций по АГ. Так, эксперты Американского колледжа кардиологов и Американской ассоциации сердца отказались от оценки отдельных мероприятий. Для измерения качества лечения больных АГ предложен единственный показатель: доля больных АГ, у кого достигнуто целевое АД или при АД выше целевого назначено два или более антигипертензивных препарата [4]. Эксперты Национального института клинического совершенствования Великобритании (NICE), напротив, предлагают пошагово контролировать алгоритм подбора препаратов, изложенный в клинических рекомендациях [5].

Система показателей выполнения рекомендаций, апробированная в данном исследовании, отдельно оценивает исполнение тех рекомендованных лечебных мероприятий, которые предопределяли достижение целевого АД по данным крупного многоцентрового российского регистра [2].

Проведенное исследование показало, что применение единой системы взаимосвязанных показателей исполнения клинических рекомендаций позволяет сконцентрировать внимание на наиболее важных аспектах лечения, в частности, на регулярном контроле эффективности проводимой терапии и более агрессивной тактике назначения антигипертензивных препаратов.

Оценка внедрения технологии дистанционного мониторинга АД у больных АГ с помощью отечественной системы показателей позволила опроделить насколько улучшилось исполнение наиболее значимых лечебных мероприятий после ее внедрения. Так, все больные АГ стали регулярно сообщать результаты измерения АД своему лечащему врачу, а врачи в свою очередь стали чаще назначать комбинированную антигипертензивну терапию при неконтролируемом АД, что сопровождалось значительных повышением частоты достижения целевого АД (77% против 13%).

Таким образом, оценка отдельных рекомендованных мероприятий позволила понять, благодаря чему улучшился результат лечения.

В то же время, было отмечено, что возможно не все изначаль разработанные показатели целесообразно использовать в клинический практике. Так, несмотря на связь назначения двух и более антигипертензивных препаратов с достижением целевого АД по данным регистра, исполнение соответствующего показателя достоверно не изменилось после внедрения новой технологии наблюдения больных АГ,а результат лечения улучшился существенно. Таким образом, необходима его дальнейшая апробация в клинической практике.

Тем не менее, примененный подход к оценке лечения как процесса выполнения ряда взаимосвязанных мероприятий, обуславливающих получаемый результат, позволил объективно судить об эффективности новой технологии и объяснить за счет каких аспектов улучшился результат лечения. Важно, что апробированые показатели могли быть вычислены у всех больных. Для их вычисления не требовалось большого объема клинической информации. Все необходимые данные содержались в первичной медицинской документации. Процедура вычисления проста, число показателей невелико. Всё это свидетельствует о применимости  апробированной системы показателей в повседневной практике первичного звена здравоохранения.

 

Заключение

Научно обоснованный подход к оценке эффективности новой медицииской технологии дистанционного мониторинга АД в клинической практике на основе показателей исполнения рекомендаций позволил установить её значимость для достижения целевого АД. Поскольку реальная практика значительно отличается от условий научного исследования, необходима обязательная апробация новых технологий в условиях рутинного оказания медицинской помощи, по завершении специально спланированных клинических исследований, где проводится сравнение новой технологии лечения с традиционным подходом. Улучшение исполнения клинических рекомендаций по АГ - надежный критерий полезности новой технологии для практического здравоохранения. Применение целостной системы, состоящей из нескольких взаимосвязанных показателей, которые позволяют путем минимальных усилий количественно охарактеризовать выполнение рекомедаций в процессе лечения больных АГ, делает суждение об эффективности новых технологий объективным. Такой подход существенно облегчает оценку новых медицинских технологий в клинической практике и качества медицинской помощи в целом.

 

Конфликт интересов: не заявляется.

Библиографический список: 
  1. Посненкова О.М., Киселев А.Р., Гриднев В.И. и др. Контроль артериального давления у больных гипертонией в первичном звене здравоохранения. Анализ данных регистра артериальной гипертонии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2012; 11(3): 4-11.
  2. Посненкова О.М., Киселев А.Р., Гриднев В.И. и др. Ориентация на клинический результат - новый подход к разработке индикаторов качества медицинской помощи больным артериальной гипертензией. Артериальная гипертензия 2014; 20(3): 212-217.
  3. Киселев А.Р., Шварц В.А., Посненкова О.М. и др. Профилактика и лечение артериальной гипертонии в амбулаторных условиях с использованием мобильной телефонной связи и Интернет-технологий. Терапевтический архив 2011; 83(4): 46-52.
  4. Drozda J. Jr, Messer J.V., Spertus J., et al. ACCF/AHA/AMA-PCPI 2011 performance measures for adults with coronary artery disease and hypertension: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Performance Measures and the American Medical Association-Physician Consortium for Performance Improvement. J Am Coll Cardiol 2011; 58(3): 316-336. (doi: 10.1016/j.jacc.2011.05.002) (PMID: 21676572)
  5. National Clinical Guidelines Centre (UK). Hypertension: Clinical management of primary hypertension in adults (NICE Clinical Guidelines, No. 127). London: Royal College of Physicians (UK), 2011; 38 p.
Об авторах: 

Посненкова Ольга Михайловна – канд. мед. наук, старший научный сотрудник, Отдел продвижения новых кардиологических информационных технологий, Научно-исследовательский институт кардиологии,  ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, г. Саратов, Россия.
Коротин Алексей Сергеевич – аспирант, Научно-исследовательский институт кардиологии,  ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, г. Саратов, Россия.
Киселев Антон Робертович – докт. мед. наук, ведущий научный сотрудник, Отдел продвижения новых кардиологических информационных технологий, Научно-исследовательский институт кардиологии,  ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, г. Саратов, Россия.
Гриднев Владимир Иванович – докт. мед. наук, руководитель Отдела продвижения новых кардиологических информационных технологий, Научно-исследовательский институт кардиологии,  ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, г. Саратов, Россия.

Поступила в редакцию 25 апреля 2015. Принята в печать 26 мая 2015.

© 2015, Посненкова О.М., Коротин А.С., Киселев А.Р., Гриднев В.И.
© 2015, Кардио-ИТ

Ответственный автор: Посненкова Ольга Михайловна. Адрес для переписки: НИИ кардиологии, 141, ул. Чернышевского, г. Саратов, 410028, Россия. Тел.: +7 (8452) 201 899. E-mail: posnenkova@cardio-it.ru