Кардио-ИТ

Качество в кардиологии
Медицинские Информационные Технологии
Рабочая группа

Потенциал и перспективы совершенствования показателей выполнения рекомендаций по лечению острого коронарного синдрома в рамках федерального регистра

сб, 08/01/2015 - 00:46 -- admin
Год: 
CID: 
e0202
Авторы: 
Посненкова О.М., Коротин А.С., Киселев А.Р., Гриднев В.И.
Тип статьи: 
Язык основного текста статьи: 
Резюме: 
Представлен ответ на статью Ганюкова В.И. и Шилова А.А. «К вопросу о выполнении рекомендованных лечебных мероприятий у больных острым коронарным синдромом в кардиологических учреждениях на территории Российской Федерации», в которой предложены пути совершенствования Федерального регистра ОКС. Освещен ряд индикаторов, не вошедших в публичный отчет, обсуждена возможность внесения показателей, предложенных авторами.
Цитировать как: 
Посненкова О.М., Коротин А.С., Киселев А.Р., Гриднев В.И. Потенциал и перспективы совершенствования показателей выполнения рекомендаций по лечению острого коронарного синдрома в рамках федерального регистра. Кардио-ИТ 2015; 2(2): e0202. [Posnenkova OM, Korotin AS, Kiselev AR, Gridnev VI. Potential and perspectives of development the performance measures for guidelines on acute coronary syndrome in Federal ACS registry. Cardio-IT 2015; 2(2): e0202. Russian]
DOI: 
10.15275/cardioit.2015.0202

Мы благодарим Ганюкова В.И., Шилова А.А. за внимание к нашей статье о выполнении рекомендованных клинических мероприятий у больных острым коронарным синдромом по данным федерального регистра острого коронарного синдрома (ОКС) [1]. Авторы обсуждают преимущества и недостатки регистра ОКС, а так же предлагают пути его совершенствования.

Одной из отмеченных проблем регистра является охват пациентов с ОКС. На этапе разработки регистра к его ведению привлекались учреждения, входящие в сосудистую программу, но участие других учреждений не ограничивалось. Ряд организаций изъявил добровольное желание участвовать в регистре. Любое лечебное учреждение оказывающее помощь больным с ОКС (нестабильная стенокардия (НС), инфаркт миокарда (ИМ)) может присоединиться к заполнению регистра. Аккуратность внесения данных и последовательность включения пациентов зависит от участников. Поэтому, увеличение числа больных, вносимых в регистр, увеличение количества участвующих учреждений в первую очередь зависит от инициативы лечебных учреждений, их готовности обеспечивать регулярный и полноценный ввод данных о больных.  Уже сейчас в работе регистра принимают участие не только региональные сосудистые центры и первичные сосудистые отделения, но и центральные районные и городские больницы не включенные в сосудистую программу (таблица 1). Есть регионы, где регистр ведется в 9-10 и более больницах. Организация регистра позволяет обеспечить всероссийский охват, предоставляя возможность контролировать выполнение клинических рекомендаций по ОКС, как на уровне отдельного учреждения, так и на уровне региона или национальном уровне.

 

Таблица 1. Структура участников Федерального регистра ОКС

Регион

РСЦ

ПСО

Прочие

Амурская область

1

3

0

Архангельская область

1

2

0

Белгородская область

1

3

0

Владимирская область

0

1

1

Воронежская область

1

9

0

Ивановская область

1

4

0

Иркутская область

1

6

0

Калужская область

1

2

0

Карачаево-Черкесская Республика

1

0

0

Кемеровская область

2

2

0

Костромская область

1

0

0

Краснодарский край

2

4

0

Красноярский край

1

2

1

Курская область.

2

2

0

Липецкая область

2

2

0

Магаданская область

1

0

0

Нижегородская область

1

8

0

Оренбургская область

1

5

22

Орловская область

2

2

0

Пензенская область

1

1

0

Республика Башкортостан

1

4

1

Республика Карелия

1

3

0

Республика Коми

1

1

2

Республика Марий Эл

1

1

0

Республика Удмуртия

1

3

0

Республика Чувашия

1

4

0

Ростовская область

2

5

0

Рязанская область

1

3

1

Санкт-Петербург

6

0

3

Саха Якутия

1

4

1

Сахалинская область

1

4

0

Свердловская область

1

2

5

Ставропольский край

1

4

0

Тамбовская область

1

2

1

Ярославская область

1

3

0

Всего

45

101

38

Примечание: РСЦ – региональный сосудистый центр; ПСО – первичное сосудистое отделение.

 

Другим важным аспектом, затронутым в статье Ганюкова В.И., Шилова А.А., является система индикаторов регистра. Авторы предлагают ряд усовершенствований системы показателей, использованной в отчете:

  1. Ввести индикатор, оценивающий долю больных с ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ (ОКСпST), кому проводилось ЧКВ;
  2. Ввести индикатор, оценивающий выполнение ЧКВ у больных с ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпST) в зависимости от риска летального исхода;
  3. В показателе «Доля больных с ОКСпST, кому выполнено ЧКВ  в течение 90 минут» уменьшить время «дверь-баллон» с 90 до 60 минут и включать в него только тех пациентов, у которых с начала болевого синдрома прошло менее 12 часов;
  4. Дополнить регистр показателями времени, затраченного на отдельных этапах оказания медицинской помощи;
  5. При оценке летальности разделять её на группы в зависимости от типа ОКС у пациента.

 

Регистр может быть дополнен некоторыми из предложенных показателей, но часть из них уже реализованы в том или ином виде, но не были представлены в публичном отчете. Так, для больных ОКСпST уже существует показатель определяющий долю больных с проведенным ЧКВ, а среди пациентов без проведенного ЧКВ указываются причины отказа от операции. При анализе данных выделяются следующие причины, по которым не выполнено ЧКВ:

  1. Наличии противопоказаний;
  2. Время от начала симптомов ОКС более 12 часов;
  3. Прочие причины, документально зафиксированные в истории болезни;
  4. Причина не определена  при отсутствии в регистре данных о причине отказа от ЧКВ.

Внедрение показателя, оценивающего выполнение ЧКВ у больных с ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпST) в зависимости от риска летального исхода, необходимо, тем более, что аналитический аппарат регистра при наличии необходимых данных уже позволяет вычислять госпитальный и 6-тимесячный риск смерти по шкале GRACE.

Безусловно, авторы правы в том, что показатель «Доля больных с ОКСпST, кому выполнено ЧКВ  в течение 90 минут» может быть модифицирован в сторону сокращения времени «дверь-баллон» с 90 до 60 минут. Мы согласны с мнением Ганюкова В.И. и Шилова А.А. о необходимости исключения из показателя пациентов с временем от начала заболевания больше 12 часов. При болевом синдроме более 12 часов, возможно, стоит оценивать сроки проведения ЧКВ у пациентов с сохраняющейся ишемией, жизнеугрожающими аритмиями, а так же с осложненным течением инфаркта миокарда с развитием тяжелой сердечной недостаточности и кардиогенного шока.

Ганюков В.И., Шилов А.А. подчеркивают важность учета фактора времени при ОКС. В качестве примера оценки временных интервалов при оказании помощи они приводят данные Шведского регистра 2011 года. В публичном отчете временные интервалы не представлены, в Федеральном регистре они вычисляются. Рассчитываются следующие временные интервалы:

  1. Интервал времени от начала болевого синдрома за грудиной или его эквивалента до вызова СМП (мин.);
  2. Интервал времени от вызова до приезда бригады СМП к больному (мин.);
  3. Интервал времени, потребовавшийся для доставки больного с ОКС в стационар от приезда бригады СМП (мин.);
  4. Интервал времени от приезда бригады СМП/поступления в стационар до регистрации первой ЭКГ (мин.);
  5. Интервал времени от поступления в стационар до начала ЧТБКА (мин.).

Данные интервалы вычисляются отдельно для пациентов, кому выполнено ЧКВ и кому проводилась тромболитическая терапия.

Авторы отмечают необходимость дифференцировать различные типы ОКС при оценке летальности. ИМсST, ОКСбпST высокого риска и ОКСбпST среднего и низкого риска несомненно характеризуются различной летальностью. Поэтому предложение авторов указанные группы в дальнейшем оценивать по отдельности является обоснованным. Однако, на исход ОКС влияет не только его тип и проводимое лечение, но так же ряд других факторов, таких как возраст больного, тяжесть сердечной недостаточности, сопутствующая патология и прочие, поэтому нам кажется более важным разработка показателя летальности, стандартизованного по суммарному риску летального исхода [2-4]. В качестве первого шага может быть выполнен переход к стандартизации госпитальной летальности по возрасту, хотя подразделение на ИМсST, ОКСбпST высокого риска и ОКСбпST среднего и низкого риска тоже чрезвычайно ценно, но, всё же, с оговоркой на возраст больных.

Таким образом, существуют индикаторы, которыми можно дополнить регистр, некоторые показатели, безусловно, нуждаются в доработке. С учетом многообразия показателей, которые уже предоставляет и потенциально может предоставить Федеральный регистр ОКС, продолжится и доработка структуры публичного отчета. Совершенствование регистра необходимо. Приглашаем всех желающих принять участие в обсуждении. С пожеланиями и предложениями просьба обращаться к Посненковой Ольге Михайловне по электронному адресу: posnenkova@cardio-it.ru.

Библиографический список: 
  1. Ганюков В.И., Шилов А.А. К вопросу о выполнении рекомендованных лечебных мероприятий у больных острым коронарным синдромом в кардиологических учреждениях на территории Российской Федерации. Кардио-ИТ 2015; 2(2): e0201. (doi: 10.15275/cardioit.2015.0201)
  2. Antman E.M., Cohen M., Bernink P.J., et al. The TIMI Risk Score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 2000; 284: 835-842. (PMID: 10938172) (doi: 10.1001/jama.284.7.835)
  3. Эрлих А.Д. Шкала для ранней оценки смерти и развития инфаркта миокарда в период пребывания в стационаре больных с острыми коронарными синдромами (на основе данных регистра РЕКОРД). Кардиология 2010; 10: 11-16. (PMID: 21118173)
  4. Fox K.A., Dabbous O.H., Goldberg R.J., et al. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE). BMJ 2006; 333: 1091—1094. (PMID: 17032691) (doi: 10.1136/bmj.38985.646481.55)
Об авторах: 

Посненкова Ольга Михайловна – канд. мед. наук, старший научный сотрудник, Отдел продвижения новых кардиологических информационных технологий, Научно-исследовательский институт кардиологии,  ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, г. Саратов, Россия.
Коротин Алексей Сергеевич – аспирант, Научно-исследовательский институт кардиологии,  ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, г. Саратов, Россия.
Киселев Антон Робертович – докт. мед. наук, ведущий научный сотрудник, Отдел продвижения новых кардиологических информационных технологий, Научно-исследовательский институт кардиологии,  ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, г. Саратов, Россия.
Гриднев Владимир Иванович – докт. мед. наук, руководитель Отдела продвижения новых кардиологических информационных технологий, Научно-исследовательский институт кардиологии,  ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, г. Саратов, Россия.

Поступила в редакцию 18 мая 2015. Принята в печать 20 мая 2015.

© 2015, Посненкова О.М., Коротин А.С., Киселев А.Р., Гриднев В.И.
© 2015, Кардио-ИТ

Ответственный автор: Посненкова Ольга Михайловна. Адрес для переписки: НИИ кардиологии, 141, ул. Чернышевского, г. Саратов, 410028, Россия. Тел.: +7 (8452) 201 899. E-mail:  posnenkova@cardio-it.ru