Кардио-ИТ

Качество в кардиологии
Медицинские Информационные Технологии
Рабочая группа

Российские регистры сердечно-сосудистых заболеваний: от существующих проблем к потенциальным возможностям

пн, 12/26/2016 - 01:22 -- admin
Название журнала: 
Год: 
CID: 
e0402
Авторы: 
Эрлих А.Д.
Тип статьи: 
Язык основного текста статьи: 
Резюме: 
В данной статье представлено авторское мнение о проблемах и перспективах существующих российских регистры сердечно-сосудистых заболеваний.
Цитировать как: 
Эрлих А.Д. Российские регистры сердечно-сосудистых заболеваний: от существующих проблем к потенциальным возможностям. Кардио-ИТ 2016; 3(4): e0402. [Erlikh AD. Russian registries of cardiovascular diseases: from existing problems to perspectives. Cardio-IT 2016; 3(4): e0402.]
DOI: 
10.15275/cardioit.2016.0402

Неуклонное нарастание бремени хронических сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в России и значительный медико-социальный ущерб, наносимый ими, требуют принятия скорейших мер по улучшению качества медицинской помощи данной когорте пациентов [1, 2]. С позиции клинициста качественная медицинская помощь – это помощь, оказанная в нужное время в объеме, предусмотренном клиническими рекомендациями [3], согласно клиническому статусу пациента, а главная цель медицинской помощи – достижение клинического результата, то есть улучшение прогноза или контроль симптомов заболевания. Несмотря на очевидность данного постулата, в настоящее время в практическом здравоохранении систематически не проверяются ни полнота исполнения рекомендаций, ни достижение результатов лечения.

Тем не менее, в нашей стране предпринимается все больше попыток следовать современным мировым тенденциям в области управления качеством медицинской помощи пациентам с ССЗ, в частности, ведется работа по созданию показателей исполнения клинических рекомендаций и их применению в клинической практике [3-5]. По заданию Министерства здравоохранения РФ разработаны национальные регистры больных артериальной гипертонией (АГ), ишемической болезнью сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и острого коронарного синдрома (ОКС), позволяющие проводить автоматизированную оценку исполнения рекомендаций в режиме реального времени [6, 7]. Следуя примеру зарубежного кардиологического сообщества, с 2014 года публикуются ежегодные отчеты о ведении отечественных регистров ССЗ [8, 9]. Опубликованные результаты позволили продемонстрировать возможности регистров в области анализа клинических данных и провести оценку лечения больных основными формами кардиологической патологии с позиции исполнения клинических рекомендаций на беспрецедентно большой выборке. На полученной выборке было проведено математическое моделирование с целью определения клинических факторов-предикторов достижения результата лечения [10], а также предикторов выполнения интервенционных методов лечения у больных ОКС [11]. Таким образом, регистры представляют чрезвычайный научный и практический интерес для отечественного здравоохранения.

Вместе с тем, несмотря на большое количество теоретических наработок в области статистического анализа, в современной практике отечественного здравоохранения результаты, полученные в регистрах, используются нечасто. Более того, формирование различиных общероссийских регистров ССЗ ничего не изменили не только в лечении ССЗ (этого и ожидать не приходится), но и даже не стали основанием для того, чтобы хоть как-то повлиять на изменение официальной отчётности, которая призвана расширить наши знания о лечении и исходах. Например, говоря о лечении ОКС, надо сказать, что в России до сих пор нет вообще никакой информации о показателях отдалённой смертности у пациентов, перенёсших ОКС. Скудные данные о госпитальной летальности, которые мы имеем из федерального и некоторых других регистров ОКС, в последнее время становятся всё менее важными и интересными: во-первых, с расширением использования инвазивных методов лечения краткосрочная летальность уменьшилась. Во-вторых, отмечается отчетливая тенденция к сокращению сроков госпитализации, что, безусловно, приводит к дополнительному снижению показателя госпитальной летальности. Тем не менее, незначительное сокращение смертности от ССЗ по данным официальной статистики застваляют заподозрить, что среднесрочные и отдалённые результаты лечения ОКС не столь уж радостные. Тем более, нет никакой возможности сравнить официальные данные о лечении ОКС в России по такому общепринятому показателю, как 30-дневная смертность – этих данных в России нет вовсе.

Несомненно, что ведение регистров, особенно на национальном уровне, требует громадной методической работы для обеспечения должного уровня информативности, и особенно репрезентативности полученной выборки пациентов. К сожалению, полученные на настоящий момент данные говорят об обратном [14]. Несмотря на значительный объем клинических данных, анализ по регионам показывает, что от региона к региону число включенных больных значительно разнится и разница отнюдь не связана с численностью населения.

Особенно наглядно данная проблема проявляется в российском регистре АГ, ИБС ХСН. В отчете за 2014 год более 90% выборки представлено одним регионом – Ивановской областью [12]. При этом показатели качества медицинской помощи, рассчитанные на основании данных 2014 года, демонстрировали значительные вариации в разных регионах [9, 12, 13]. Очевидно, что в настоящее время данный регистр является в большей степени региональным, чем национальным. В большинстве регионов можно даже скорее говорить о регистре отдельных учреждений. Смотря более широко, необходимо решить, нужны ли вообще некие «общероссийские» данные. Ведь Россия – федеративное государство и сформировано оно из регионов, которые настолько отличаются друг от друга и географически, и этнически, и экономически, и по организации системы здравоохранения, как ни отличаются многие европейские страны. Поэтому, усреднённые общероссийские данные порой мало говорят о каждом конкретном регионе. Возможно, для России было бы более ценно развивать систему не федеральных, а региональных регистров, которые были бы «заточены» под местные проблемы и особенности, требовали бы меньше затрат и вызывали бы не там много споров о репрезентативности. На уровне отдельных регионов создать репрезентативный регистр – в большом числе медицинских учреждений, с большим охватом пациентов и прочими необходимыми характеристиками – было бы гораздо проще.

Возникает вопрос: что можно сделать для улучшения ситуации?

Первостепенная задача – отработать и строго соблюдать порядок включения пациентов в регистры ССЗ. Необходимо стремиться включать как можно больше центров в каждом регионе, при этом формирование сплошной выборки больных, как требуется в российских регистрах в настоящее время, представляется нецелесообразным вследствие своей трудоемкости и невыполнимости. Для примера хотелось бы привести порядок включения пациентов в европейский регистр ОКС, организованный ACCA и EAPCI, к участию в котором приглашаются и российские медицинские учреждения, оказывающие помощь данным пациентам: http://scardio.ru/content/activities/2016/EORP%20ACS-STEMI.pdf.  В частности, целью является включение от 30 до 60 последовательно госпитализированных пациентов с ОКС в каждом участвующем центре. При этом количество центров определяется следующим образом: 1 центр на каждые 2 миллиона жителей в странах, население которых превосходит 30 миллионов жителей. Если трансполировать такой подход на регионы РФ, то получается, что достаточно 1-2 центров на большинство регионов и по 4-6 центров на Москву и Санкт-Петербург. В результате число центров в регистре ОКС должно увеличиться, при этом количество вносимых ежегодно больных может быть сокращено, например, до 100 пациентов в каждом из центров. Важно также обеспечить одновременный сбор данных во всех центрах-участниках, или, по крайней мере, единовременный старт включения и сплошную выборку больных до достижения необходимого числа наблюдений.

Пути преодоления проблем с включением должны быть найдены как можно скорее, поскольку интерес центров к участию неизбежно угаснет без ощущения востребованности результатов собственного труда, тем более, что в отдельных регионах (например, в Ивановской области) организована действительно масштабная системная работа с регистрами.

Другая важнейшая проблема, без решения которой отечественные регистры не смогут перейти из плоскости научных исследований в клиническую практику – это заинтересованность организаторо здравоохранения, а следовательно и врачей,  их результатах. В настоящее время организаторы здравоохранения, и федеральные, и региональные, абсолютно не заинтересованы в результатах правильно организованных регистров, так как эти результаты могут испортить оптимистичную картину официальных отчётов. Например, в Москве городской регистр ОКС прошёл в 2012 году [15], после чего в городе произошла коренная перестрйка всей системы оказания помощи больным с ОКС. Но до сих пор городское медицинское руководство отказывается от проведения нового регистра, так как предпочитает собирать «красивую» информацию из отчётов.

До настоящего времени все регистры в России организовывались как исследовательские проекты, которые использовались в основном научным сообществом и мало влияли на повседневную клиническую практику. Рутинная оценка качества в учреждениях здравоохранения по сей день сводится к контролю полноты исполнения стандартов медицинской помощи страховыми компаниями. По большому счету контролируется не клиническая результативность лечения, а его финансовая составляющая, то есть исполнение стандартного перечня медицинских услуг. Если бы удалось заинтересовать представителей медицинских страховых организаций в тех возможностях, которые дают российские регистры, это дало бы новый импульс к их развитию.

 

Заключение

В настоящее время регистры разработаны как мощнейший аналитический аппарат, позволяющий  вычисление показателей, получить которые чрезвычайно сложно с использованием стандартных пакетов статистической обработки. Показатели, вычисляемые в российских регистрах АГ, ИБС, ХСН, ОКС основаны на положениях современных клинических рекомендаций и представляют громадный интерес как для науки, так и для практических врачей. Грамотная организация ведения российских регистров позволит добиться признания их результатов отечественным и международным научным сообществом. Использование регистров в практическом здравоохранении в настоящее время является перспективным, но требует большой просветительской и методической работы.

Вот основные принципы, по которым желательно строить проведение регистров ССЗ в России: 1) региональные; 2) короткие; 3) «облегчённые», т.е., не перегруженные большим числом ненужных вопросов, 4) целевые (у каждого регистра должна быть очень конкретная цель); 5) обязательно добровольные (любая попытка «давить» на участников любым способом приведёт к смещению данных); 6) с обязательным отслеживанием хоть каких-то отдалённых исходов; 7) с обязательством публикации полных данных.

Библиографический список: 
  1. Сайгитов Р.Т., Чулок А.А. Сердечно-сосудистые заболевания в контексте социально-экономических приоритетов долгосрочного развития России. Вестник Российской академии медицинских наук 2015; 70(3): 286-299. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26495716.
  2. Вишневский А., Андреев Е., Тимонин С. Смертность от болезней системы кровообращения и продолжительность жизни в России. Демографическое обозрение 2016; 3(1): 6-34.
  3. Посненкова О.М., Киселев А.Р., Гриднев В.И. и др. Современный взгляд на проблему управления качеством медицинской помощи. Проблемы стандартизации в здравоохранении 2011; (5-6): 10-13.
  4. Посненкова О.М., Киселев А.Р., Гриднев В.И. и др. Ориентация на клинический результат - новый подход к разработке индикаторов качества медицинской помощи больным артериальной гипертензией. Артериальная гипертензия 2014; 20(3): 212-217.
  5. Посненкова О.М., Киселев А.Р., Попова Ю.В. и др. Методология клинических индикаторов качества медицинской помощи больным сердечно‐сосудистыми заболеваниями. Кардио-ИТ 2014; 1: 0103. https://doi.org/10.15275/cardioit.2014.0103.
  6. Ощепкова Е.В., Довгалевский П.Я., Гриднев В.И. и др. Структура первичных элементов базы данных российского регистра больных артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью. Кардио-ИТ 2014; 1: 0202. https://doi.org/10.15275/cardioit.2014.0202.
  7. Gridnev V.I., Kiselev A.R., Posnenkova O.M., et al. Objectives and Design of the Russian Acute Coronary Syndrome Registry (RusACSR). Clinical Cardiology 2016; 39(1): 1-8. https://doi.org/10.1002/clc.22495.
  8. Рачкова С.А., Белова О.А., Шутемова Е.А., Романчук С.В. Контроль медикаментозного лечения хронической ишемической болезни сердца: возможности регионального регистра. Кардио-ИТ 2016; 3(1): e0103. https://doi.org/10.15275/cardioit.2016.0103.
  9. Коротин А.С., Посненкова О.М., Киселев А.Р. и др. Выполнение рекомендованных мероприятий медицинской помощи у больных с хронической сердечной недостаточностью: данные российского регистра за 2014 год. Кардио-ИТ 2015; 2(1): e0104. https://doi.org/10.15275/cardioit.2015.0104.
  10. Posnenkova O.M., Kiselev A.R., Popova Y.V., et al. Impact of patient-related and treatment-related factors on in-hospital mortality of patients with ST-elevation myocardial infarction: Data of Russian Acute Coronary Syndrome Registry. Cor et Vasa 2014; 56(3): e217-e227. https://doi.org/10.1016/j.crvasa.2014.03.004.
  11. Kiselev A.R., Popova Y.V., Posnenkova O.M., et al. Implementation of percutaneous coronary interventions in patients with acute coronary syndrome in Russia and clinical factors influencing decision making. Cor et Vasa 2014; 56(1): e1-e10. https://doi.org/10.1016/j.crvasa.2013.10.005.
  12. Посненкова О.М., Коротин А.С., Киселев А.Р. и др. Выполнение рекомендованных мероприятий по борьбе с факторами риска у пациентов с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью: данные российского регистра 2014 года. Кардио-ИТ 2015; 2(1): e0102. https://doi.org/10.15275/cardioit.2015.0102.
  13. Коротин А.С., Посненкова О.М., Киселев А.Р. и др. Выполнение рекомендованных мероприятий медицинской помощи у больных со стабильной ишемической болезнью сердца: данные российского регистра за 2014 год. Кардио-ИТ 2015; 2(1): e0103. https://doi.org/10.15275/cardioit.2015.0103.
  14. Посненкова О.М., Коротин А.С., Киселев А.Р. и др. Выполнение рекомендованных лечебных мероприятий у больных с острым коронарным синдромом в 2014 году: отчёт по данным федерального регистра. Кардио-ИТ 2015; 2(1): e0101. https://doi.org/10.15275/cardioit.2015.0101.
  15. Эрлих А.Д., Мацкеплишвили С.Т., Грацианский Н.А., Бузиашвили Ю.И. Первый московский регистр острого коронарного синдрома: характеристика больных, лечение и исходы за время пребывания в стационаре. Кардиология 2013; 53(12): 4-13. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24800475
Об авторах: 

Эрлих Алексей Дмитриевич – докт. мед. наук, старший научный сотрудник, лаборатория клинической кардиологии НИИ физико-химической медицины ФМБА РФ,  Москва, Россия.

Поступила в редакцию 10 августа 2016. Принята в печать 12 октября 2016.

© 2016, Эрлих А.Д.
© 2016, Кардио-ИТ.

Ответственный автор: Эрлих Алексей Дмитриевич. E-mail: alexeyerlikh@gmail.com