Место фармако-инвазивного подхода для реваскуляризации при остром инфаркте миокарда: опыт Кузбасса

Введение

Высокие показатели смертности от болезней системы кровообращения (БСК) остаются главной проблемой демографического развития России. Основные заболевания, определяющие высокий уровень смертности населения – это ишемическая болезнь сердца, прежде всего ее острые формы. Именно острый коронарный синдром (ОКС) с подъемом сегмента ST остается одной из основных причин смертности и инвалидизации в экономически развитых странах, включая Российскую Федерацию (РФ) [1, 2].

Первая цель при лечении ИМ с подъемом ST (ИМпST) – быстрое восстановление кровотока через окклюзированную коронарную артерию для сохранения жизнеспособного миокарда, ограничения зоны ИМ и повышения выживаемости пациентов. Одним из наиболее важных аспектов, влияющих на эффективность лечения больных с ИМпST является общая продолжительность ишемии, то есть время от начала болевого синдрома до открытия инфаркт-связанной артерии. Приоритетный метод лечения больных ОКС – первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) [3]. Достижения интервенционной кардиологии последних лет позволили продемонстрировать неоспоримые преимущества чрескожных эндоваскулярных технологий над медикаментозным лечением [4]. Согласно современным (как европейским, так и российским) рекомендациям время от первичного контакта медицинского работника с пациентом до раскрытия баллона в коронарной артерии не должно превышать 120 минут [5, 6]. Однако подобный подход легко реализовать только в специально созданных условиях.

Фармако-инвазивная стратегия предпологает проведение тромболитической терапии (ТЛТ) для растворения «молодого» тромба и ограничения зоны некроза миокарда. Последующее выполнение в ближайшие 24 часа ЧКВ обеспечивает устранение причины тромбоза – атеросклеротическую бляшку, а значит и вероятность рецидива инфаркта миокарда (ИМ) в результате повторного тромбоза инфаркт-зависимой артерии [7].

Эффективность и целесообразность фармако-инвазивной стратегии доказана в ряде международных клинических исследований. Так, в регистровом французском исследовани FAST-MI (French registry of Acute ST-elevation and non-ST-elevation Myocardial Infarction) [8], было продемонстрировано, что подобный подход не хуже первичного ЧКВ. В исследование включили 1714 пациентов с ИМпST. Из всех участников регистра реперфузионные вмешательства получили 60% пациентов, в том числе первичное ЧКВ – 33% (n=564), ТЛТ – 29% (n=466; из них две трети или 18% всей популяции – догоспитальный тромболизис). 84% пациентов после проведения ТЛТ подверглись ЧКВ. ТЛТ проводили в течение 3 часов от начала болевого синдрома. В последующем, пациенты подвергались ЧКВ в первые 24 часа от проведения ТЛТ или в период госпитализации. Через год наблюдения показатели госпитальной летальности и годовой смертности в группе фармако-инвазивной стратегии и в группе первичного ЧКВ совпадали. Годичная выживаемость оказалась в группе фармако-инвазивной стратерии составила 93,8%, в группе первичного ЧКВ -  93,3% соответственно (отношение рисков – 0,94; р=0,80).

Исследование проведенное в Норвегии (NORDISTEMI - Norwegian Study on District Treatment of ST-Elevation Myocardial Infarction) [9] поставило своей целью сравнить стратегии раннего (в течение 24 часов) и позднего ЧКВ после проведенного ТЛТ при большой длительности транспортировки. Среднее расстояние транспортировки составило 158 км.  В исследование было включено 266 пациентов с ИМпST, которым был проведен тромболизис. В группе больных с ранним проведением ЧКВ время «ТЛТ-ЧКВ»  в среднем составило 130 минут,  в группе с отложенным проведением ЧКВ время «ТЛТ-ЧКВ» в среднем составило – 4 дня. Частота вторичных конечных точек (смерть, инсульт или повторный ИМ)  в последующие 12  месяцев в первой группе составила 6%, во второй -  16% (p = 0,01). 

Целью исследования STREAM (Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction) [10] стало сравнение двух реперфузионных стратегий по ведению больных с ИМпST, для которых нет возможности незамедлительно выполнить первичное ЧКВ. В исследование было включено 1892 пациента с ОКС с подъемом сегмента ST. Больные были разделены на две группы. В первую группу вошли пациенты с первичным ЧКВ, во вторую – пациенты, к которым была применена фармако-инвазивная стратегия. При наличии признаков неэффективного тромболизиса больным второй группы выполняли «спасительное» ЧКВ. При эффективной ТЛТ ЧКВ выполняли через 6–24 ч после ТЛТ. Первичная конечная точка (смерть, кардиогенный шок, застойная сердечная недостаточность, повторный ИМ, возникшие в течении первых 30 дней наблюдения) была зарегистрирована у 12,4% в группе ТЛТ и 14,3% в группе первичного ЧКВ (RR, 0.86; 95% CI, 0.68 - 1.09; p=0.24). Результаты исследования STREAM показали, что сочетание раннего догоспитального тромболизиса с последующим и своевременным ЧКВ позволяет добиться эффективной реперфузии миокарда у больных с ОКС с подъемом сегмента ST, у которых прошло не более 3 часов после появления симптомов заболевания и у которых невозможно выполнить первичное ЧКВ в пределах 1 часа после первого медицинского контакта.

Учитывая удаленность территорий от ЧКВ-центров и, как следствие, отсутствие возможности быстрой доставки пациента, в Кемеровской области было решено внедрить фармако-инвазивную стратегию реперфузии в лечение пациентов с ИМпST.

Цель настоящего исследования – разработать программу мероприятий направленных на внедрение фармако-инвазивного подхода реперфузии больных с ИМпST в Кемеровской области.

Материал и методы

К 2006 г. Кемеровская область по уровню первичной заболеваемости болезнями системы кровообращения лидировала среди регионов страны. Высокий уровень первичной заболеваемости обеспечивался обращаемостью населения в медицинские организации преимущественно по поводу ишемической болезни сердца. Коэффициент обращаемости в Кемеровской области составлял 7,6 на 1000 населения, в РФ – 5,7 случая на 1000 населения.  Коэффициент смертности от БСК в Кемеровской области также были выше, чем в РФ (893,7 и 864,8 на 100 тысяч населения соответственно) [11].

В 2010 г. региональный сосудистый центр (РСЦ) №1 был развернут на базе МБУЗ «ККД», где новые высокоэффективные, высокотехнологичные методы лечения острого коронарного синдрома были внедрены еще несколько лет назад. С апреля 2014 г. в программу вступил РСЦ №2 на базе «Городской клинической больницы №1» г.Новокузнецк. Как РСЦ №1, так и РСЦ №2 являются ЧКВ-центрами, при этом ЧКВ-центр №1 в г. Кемерово расположен на севере области, а ЧКВ-центр №2 в г. Новокузнецк – на юге (рис. 1). Оба ЧКВ-центра работают в режиме 24/7. Более 80% населения области проживает в городах, в том числе 46,1% в г.Кемерово и г. Новокузнецк. Соответственно, в этих двух городах сосредоточено более половины штатных должностей врачей-кардиологов и специализированного коечного фонда Кемеровской области.

Рис. 1. Схема движения больных с острым коронарным синдромом в Кемеровской области с 2014 г.

Сегодня в Кузбассе работает уже шесть первичных сосудистых центров (г. Юрга, г. Белово, г. Анжеро-Судженск, г. Прокопьевск, г. Кемерово, г. Новокузнецк), где обученный персонал оказывает медицинскую помощь пациентам с ОКС. В рамках реализации федеральной программы по снижению заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии в Кемеровской области была проведена значительная работа по оптимизации порядка оказания медицинской помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями.

Однако сегодня на территории Кузбасса все еще существуют города, где отсутствуют первичный или региональный сосудистые центры (г. Гурьевск, г. Осинники, г. Мариинск, г. Киселевск, г. Междуреченск и т.д.), что ограничивает доступность и своевременность получения квалифицированной помощи и приводит к высокой смертности на указанных территориях.

Объект настоящего исследования - система оказания специализированной кардиологической медицинской помощи пациентам с ИМ в Кемеровской области. База исследования – МБУЗ «ККД». Оценка результатов проводилась по следующим показателям: сроки перевода пациента с ИМ в ЧКВ-центр, число больных с ИМпST, которым была выполнена ТЛТ.

В научном поиске применялись следующие методы: изучение и обобщение опыта, монографическое описание, аналитический анализ. Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью программы STATISTICA версии 8.0.360.0 (StatSoft Inc., США). Различия в сравниваемых группах считались достоверными при уровне статистической значимости (р) менее 0,05.

Результаты и обсуждение

В рамках совершенствования кардиологической службы, включая систему специализированной помощи при ОКС в области было принято ряд управленческих решений. Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области был регламентирован порядок и показания для госпитализации больных с ИМ из медицинских учреждений Кемеровской области в РСЦ. В 2013 г. распоряжением Коллегии Администрации Кемеровской области от 28 февраля № 181-р утвержден план  мероприятий («дорожная  карта») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения Кемеровской области». Целью «дорожной карты» является повышение качества и доступности медицинской помощи населению Кузбасса на основе повышения эффективности деятельности медицинских организаций и медицинских работников. Согласно «дорожной карте» сегодня проходит четкая маршрутизации пациентов в два ЧКВ-центра. В 2014г. была разработана и внедрена программа мероприятий по улучшению качества оказания квалифицированной кардиологической помощи медицинскими организациями первого уровня оказания кардиологической помощи.

Программа мероприятий включала:

1.      организацию обучающих семинаров для врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи по проведению ТЛТ;

2.      организацию обучающих семинаров для врачей терапевтических стационаров и поликлиник для повышения уровня знаний в сфере оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Семинары включали базовые вопросы первичной и вторичной  профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, лечение неотложный состояний, вопросы реабилитации после перенесенного ОКС;

3.      организацию выездной работы куратора территории (сотрудник ЧКВ-центра), в функции которого входило:

•       обмен сведениями между медицинскими учреждениями и ЧКВ-центром;

•       формирование устойчивого взаимодействия с медицинскими структурами и руководством ЛПУ;

•       организация индивидуальных консультаций врачей по клиническим вопросам;

•       организация работы и контроля всех медицинских структур территорий по вопросам ведения больных с ОКС;

•       участие в организации транспортировки пациентов с ОКС из ЛПУ в ЧКВ-центр;

•       консультации пациентов, находящихся на лечении с ОКС в стационаре с целью выявления показаний для перевода пациентов в ЧКВ-центр для проведения ЧКВ в раннем периоде течения ИМ;

•       информирование медицинской общественности и пациентов о возможностях получения специализированной высокотехнологичной медицинской помощи на базе региональных сосудистых центров;

4.      организацию мастер-класса по проведению УЗ- исследований для врачей ультразвуковой диагностики первичных сосудистых центров;

5.      организация встреч руководителей ЧКВ-центров с  администрацией ЛПУ.

Результатом совершенствования кардиологической помощи стало 10-кратное увеличение с 2010г. количества ТЛТ, проведенное бригадами скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе у пациентов с ИМпST (рис. 2).

Открытие РСЦ №2 на юге Кемеровской области увеличило доступность высокотехнологичной кардиологической помощи жителям. Если в 2013г. в РСЦ №1 было переведено 424 пациента с ОКС со всех городов Кемеровской области, то в 2014г. число пациентов, переведенных в РСЦ №1 только с северных территорий области, составило 435 человек (рис. 3).

Рис. 2. Проведение тромболитической терапии бригадами скорой медицинской помощи за период 2010-2014 гг. по Кемеровской области

Рис. 3. Число переведенных пациентов с острым коронарным синдромом в РСЦ г. Кемерово за период 2011-2014 гг.

Активное внедрение фармако-инвазивной стратегии лечения больных с ИМпST для жителей территорий привело к увеличению числа переведенных пациентов в первые сутки от начала заболевания. Так, в 2014г. в РСЦ №1 всего переведено пациентов с ИМпST 187 человек, из них в первые сутки от начала болевого синдрома - 22,5%, в том числе после ТЛТ - 23,8% больных.  За первые 6 месяцев 2015г. в РСЦ №1 переведено 69 пациентов с ИМпST. Число больных, переведенных в первые сутки от начала заболевания за период январь-июнь 2015г. увеличилось в 3 раза по сравнению с 2014г. (66,6% и 22,5%, соответственно, р=0,000). Кроме того, за период январь-июнь 2015г. увеличилось число пациентов переведенных в первые сутки после ТЛТ на 4,5% по сравнению с 2014г. (28,3% и 23,8%, соответственно, р=0,059).

Заключение

Разработанная программа мероприятий увеличила доступность  и своевременность специализированной кардиологической помощи для больных с ИМпST в Кемеровской области.

Конфликт интересов: не заявляется.