Введение
Федеральный регистр ОКС был организован в 2008 году в рамках сосудистой программы Минздрава России. Координатор проекта – Российский кардиологический научно-производственный комплекс (г. Москва), разработчик – Саратовский НИИ кардиологии (г. Саратов). Участие в регистре для учреждений добровольное.
В регистр вносятся данные всех больных возрасте не менее 18 лет с диагнозом острый коронарный синдром (ОКС), инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия при поступлении. В регистр не вносятся данные пациентов, у которых клиника ОКС отсутствует в течение 24 часов до поступления, ОКС развился в стационаре, имеется тяжелая сопутствующая патология (травма, тяжелое желудочно-кишечное кровотечение, перенесенная операция или инвазивное вмешательство перед поступлением).
Выполнение рекомендованных лечебных мероприятий в федеральном регистре ОКС оценивается с помощью специально разработанной системы клинических индикаторов (таблица 1). Индикаторы оценивают те лечебные мероприятия, которые согласно рекомендациям достоверно влияют на выживаемость пациентов с ОКС. При разработке индикаторов использованы Национальные рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ (2007 г.) и Национальные рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST ЭКГ (2006г.) [1, 2].
Таблица 1. Клинические индикаторы для оценки выполнения рекомендованных лечебных мероприятий у больных с ОКС
|
Название индикатора |
Определение |
|
I. Доля больных с ОКС, которым проводилось ЧКВ |
Доля больных с ОКС, кому выполнено ЧКВ. Числитель – больные с ОКС, кому выполнено ЧКВ Знаменатель – все больные с диагнозом ОКС, у кого отсутствуют критерии исключения. Критерии исключения: 1. Противопоказания: активное кровотечение при поступлении или в течение 24 часов до поступления, геморрагический диатез, недавнее кровотечение в течение 4 недель до поступления, цереброваскулярные атаки, недавно перенесенная операция/травма, внутречерепное новообразование, мальформации церебральных сосудов или аневризма, тяжелая неконтролируемая гипертензия, подозрение на расслаивающую аневризму аорты, значительная закрытая черепно-мозговая травма или травма лица в предшествующие 3 месяца, аллергия на в/в контраст в анамнезе, язвенная болезнь в стадии обострения, тяжелая сопутствующая патология, анатомические препятствия для выполнения ЧКВ, спонтанная реперфузия (обязательно подтвержденная коронарографией), регулярный приём оральных антикоагулянтов. 2. С начала симптомов ОКС прошло более 12 часов. 3. Прочие причины, документально зафиксированные в истории болезни, по которым не выполнено первичное ЧКВ. |
|
II. Доля больных с ОКС с подъемом сегмента ST, которым проводилось ЧКВ |
Доля больных с ОКСпST, у кого с момента начала болевого синдрома прошло ≤12ч и выполнено первичное ЧКВ. Числитель – больные с ОКСпST, у кого выполнено первичное ЧКВ Знаменатель – все больные с диагнозом ОКСпST, у кого с момента начала болевого синдрома прошло ≤12ч и отсутствуют критерии исключения. Критерии исключения: 1. Противопоказания: активное кровотечение при поступлении или в течение 24 часов до поступления, геморрагический диатез, недавнее кровотечение в течение 4 недель до поступления, цереброваскулярные атаки, недавно перенесенная операция/травма, внутречерепное новообразование, мальформации церебральных сосудов или аневризма, тяжелая неконтролируемая гипертензия, подозрение на расслаивающую аневризму аорты, значительная закрытая черепно-мозговая травма или травма лица в предшествующие 3 месяца, аллергия на в/в контраст в анамнезе, язвенная болезнь в стадии обострения, тяжелая сопутствующая патология, анатомические препятствия для выполнения ЧКВ, спонтанная реперфузия (обязательно подтвержденная коронарографией), регулярный приём оральных антикоагулянтов. 2. С начала симптомов ОКС прошло более 12 часов. 3. Прочие причины, документально зафиксированные в истории болезни, по которым не выполнено первичное ЧКВ. |
|
III. Доля больных с ОКСпST, кому выполнено ЧКВ в течение 90 минут |
Доля больных с ОКСпST, у кого выполнено первичное ЧКВ в течение 90 минут с момента поступления в стационар. Числитель – больные с ОКСпST, у кого начато первичное ЧКВ в течение 90 минут с момента поступления в стационар. Знаменатель – все больные с диагнозом ОКСпSТ, у кого выполнено первичное ЧКВ. Критерии исключения: 1. Отсутствие данных о дате и времени начала ЧКВ. 2. Ошибочные данные о дате/времени поступления. 3. Ошибочные данные о дате/времени начала ЧКВ. |
|
IV. Доля больных с ОКС с подъемом сегмента ST, кому проводилась тромболитическая терапия |
Доля больных с ОКСпST, у кого с момента начала болевого синдрома прошло ≤12ч и выполнен тромболизис. Числитель – больные с ОКСпST, у кого выполнен тромболизис Знаменатель – все больные с диагнозом ОКСпST, у кого с момента начала болевого синдрома прошло ≤12ч и отсутствуют критерии исключения. Критерии исключения: 1. Противопоказания: геморрагический инсульт или инсульт неустановленной этиологии любой давности, ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев, повреждения или новообразования ЦНС, недавняя обширная травма/оперативное вмешательство/травмы головы (в предшествующие 3 недели), желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца, нарушения свертывания крови, расслоение аорты, аллергия на тромболитические агенты в анамнезе, транзиторная ишемическая атака в предшествующие 6 месяцев, беременность или 1 неделя после родов, пункции не пережимаемого сосуда, длительная или травматичная реанимация, рефрактерная гипертензия (САД >180 мм рт. ст.), прогрессирующее заболевание печени, инфекционный эндокардит, пептическая язва в стадии обострения, регулярный приём оральных антикоагулянтов. 2. Выполнено первичное ЧКВ 3. С начала симптомов ОКС прошло более 12 часов 4. Прочие причины, документально зафиксированные в истории болезни, по которым не выполнена тромболитическая терапия |
Примечание: ОКС – острый коронарный синдром; ОКСпST – острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST; ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство; САД – систолическое артериальное давление.
Таблица 1. Клинические индикаторы для оценки выполнения рекомендованных лечебных мероприятий у больных с ОКС (продолжение)
|
Название индикатора |
Определение |
|
V. Доля больных с ОКСпST, получивших тромболизис в течение 30 минут |
Доля больных с ОКСпST, у кого выполнен тромболизис в течение 30 минут с момента прибытия бригады скорой медицинской помощи/поступления в стационар. Числитель – больные с ОКСпST, у кого тромболизис начат в течение 30 минут с момента прибытия СМП/поступления в стационар Знаменатель - все больные с диагнозом ОКСпST , у кого выполнен тромболизис. Критерии исключения: 1. Отсутствие данных о дате и времени начала тромболизиса. 2. Отсутствие данных о дате и времени прибытия бригады скорой медицинской помощи при догоспитальном тромболизисе. 3. Ошибочные данные о дате/времени поступления. 4. Ошибочные данные о дате/времени прибытия бригады скорой медицинской помощи. 5. Ошибочные данные о дате/времени начала тромболизиса. |
|
VI. Доля больных с ОКС, получивших аспирин |
Доля больных с ОКС, кому назначалась ацетилсалициловая кислота в стационаре. Числитель – больные с ОКС, кому назначалась ацетилсалициловая кислота в стационаре. Знаменатель – все больные с диагнозом ОКС, не имеющие абсолютных противопоказаний к ацетилсалициловой кислоте. Критерии исключения: 1. Абсолютные противопоказания [1, 2]. 2. Прочие причины, документально зафиксированные в истории болезни, по которым не назначена ацетилсалициловая кислота. |
|
VII. Доля больных с ОКС, получивших клопидогрель |
Доля больных с ОКС, кому назначался клопидогрель в стационаре. Числитель – больные с ОКС, кому назначался клопидогрель в стационаре. Знаменатель – все больные с диагнозом ОКС, не имеющие противопоказаний к клопидогрелю. Критерии исключения: 1. Причины, документально зафиксированные в истории болезни, по которым не назначен клопидогрель. |
|
VIII. Доля больных с ОКС, получивших бета-блокаторы |
Доля больных с ОКС, кому назначались бета-блокаторы в стационаре. Числитель – больные с ОКС, кому назначались β-блокаторы во время пребывания в стационаре Знаменатель – все больные с диагнозом ОКС, не имеющие противопоказаний к β-блокаторам. Критерии исключения: 1. Абсолютные противопоказания [1, 3]. 2. Прочие причины, документально зафиксированные в истории болезни, по которым не назначены бета-блокаторы. |
|
IX. Доля больных с ОКС, получивших статины |
Доля больных с ОКС, кому назначались статины в стационаре. Числитель – больные с ОКС, кому назначались статины во время пребывания в стационаре Знаменатель – все больные с диагнозом ОКС, не имеющие противопоказаний к статинам. Критерии исключения: 1. Причины, документально зафиксированные в истории болезни, по которым не назначены статины. |
|
X. Доля больных с ОКС, получивших ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II |
Доля больных с ОКС, кому назначались иАПФ/АРА в стационаре. Числитель – больные с ОКСпST, кому назначались иАПФ/АРА во время пребывания в стационаре Знаменатель - все больные с диагнозом ОКСпSТ, не имеющие противопоказаний к иАПФ/АРА. Критерии исключения: 1. Абсолютные противопоказания [1, 4]. 2. Прочие причины, документально зафиксированные в истории болезни, по которым не назначены иАПФ/АРА. |
|
XI. Доля больных, поступивших с ОКС, которые умерли за период пребывания в стационаре |
Доля больных с ОКС, умерших в стационаре Числитель – больные с ОКС, умершие во время пребывания в стационаре Знаменатель - все больные с диагнозом ОКС.
|
Примечание: ОКС – острый коронарный синдром; ОКСпST – острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST; ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство; СМП – скорая медицинская помощь; иАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента; АРА - антагонист рецепторов к ангиотензину II.
Результаты
На 1 января 2015 года в регистре содержалась информация о 37304 больных ОКС, поступивших с 01.01.2014 по 31.12.2014. В ведении регистра в 2014 году принимали участие 213 учреждений из 36 регионов Российской Федерации. При составлении отчета отобраны регионы, в которых внесены данные не менее 100 пациентов, обратившихся за медицинской помощью в 2014 году (таблица 2).
Получены следующие результаты индикаторов регистра ОКС (рисунки 1-11).
Таблица 2. Участие регионов в федеральном регистре ОКС
|
Регионы |
Больные ОКСпST |
Больные ОКСбпST |
Тип ОКС не указан |
Всего больных в регистре |
|
Амурская область |
300 |
671 |
96 |
1067 |
|
Архангельская область |
89 |
26 |
5 |
120 |
|
Белгородская область |
191 |
176 |
9 |
376 |
|
Владимирская область |
132 |
177 |
18 |
327 |
|
Воронежская область |
152 |
418 |
206 |
776 |
|
Ивановская область |
521 |
351 |
153 |
1025 |
|
Иркутская область |
464 |
1234 |
367 |
2065 |
|
Калужская область |
140 |
231 |
97 |
468 |
|
Карачаево-Черкесская Республика |
86 |
115 |
21 |
222 |
|
Кемеровская область |
458 |
977 |
363 |
1798 |
|
Костромская область |
45 |
84 |
11 |
140 |
|
Краснодарский край |
60 |
110 |
101 |
271 |
|
Красноярский край |
74 |
78 |
2 |
154 |
|
Курская область |
192 |
463 |
621 |
1276 |
|
Липецкая область |
267 |
589 |
56 |
912 |
|
Магаданская область |
93 |
111 |
27 |
231 |
|
Нижегородская область |
348 |
576 |
653 |
1577 |
|
Оренбургская область |
1114 |
1566 |
736 |
3416 |
|
Орловская область |
67 |
115 |
224 |
406 |
|
Пензенская область |
72 |
262 |
7 |
341 |
|
Республика Башкортостан |
493 |
481 |
112 |
1086 |
|
Республика Карелия |
261 |
398 |
37 |
696 |
|
Республика Коми |
164 |
182 |
36 |
382 |
|
Республика Марий Эл |
227 |
479 |
207 |
913 |
|
Республика Удмуртия |
272 |
499 |
226 |
997 |
|
Республика Чувашия |
410 |
459 |
253 |
1122 |
|
Ростовская область |
509 |
519 |
245 |
1273 |
|
Рязанская область |
562 |
704 |
125 |
1391 |
|
Санкт-Петербург |
1215 |
2782 |
768 |
4765 |
|
Саха Якутия |
178 |
310 |
217 |
705 |
|
Сахалинская область |
241 |
148 |
30 |
419 |
|
Свердловская область |
758 |
756 |
122 |
1636 |
|
Ставропольский край |
323 |
639 |
198 |
1160 |
|
Тамбовская область |
464 |
458 |
870 |
1792 |
|
Ярославская область |
611 |
1263 |
125 |
1999 |
|
Всего в регистре |
11553 |
18407 |
7344 |
37304 |
Рисунок 1. Доля больных с ОКС, которым проводилось ЧКВ
Рисунок 2. Доля больных с ОКС с подъемом сегмента ST, которым проводилось ЧКВ
Рисунок 3. Доля больных с ОКСпST, кому выполнено ЧКВ в течение 90 минут
Рисунок 4. Доля больных с ОКС с подъемом сегмента ST, кому проводилась тромболитическая терапия
Рисунок 5. Доля больных с ОКСпST, получивших тромболизис в течение 30 минут
Рисунок 6. Доля больных с ОКС, получивших аспирин
Рисунок 7. Доля больных с ОКС, получивших клопидогрель
Рисунок 8. Доля больных с ОКС, получивших бета-блокаторы
Рисунок 9. Доля больных с ОКС, получивших статины
Рисунок 10. Доля больных с ОКС, получивших ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II
Рисунок 11. Доля больных, поступивших с ОКС, которые умерли за период пребывания в стационаре
Заключение
Представленная форма отчёта о качестве медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом позволяет с помощью системы клинических индикаторов охарактеризовать все ключевые мероприятия лечебного процесса, закономерным исходом которого является уровень госпитальной летальности. Регулярное вычисление индикаторов по данным федерального регистра обеспечивает своевременное выявление отклонений от положений рекомендаций. Представленные данные могут быть использованы практикующими врачами и организаторами здравоохранения для совершенствования качества медицинской помощи больным с ОКС.
- Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Российские рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007; 6(8, Прил. 1).
- Национальные рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема ST на ЭКГ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006; 5(Прил. 1).
- López-Sendón J., Swedberg K., McMurray J., et al. Expert consensus document on b-adrenergic receptor blockers. European Heart Journal 2004; 25(15): 1341-1362. (doi: 10.1016/j.ehj.2004.06.002) (PMID: 15288162)
- López-Sendón J., Swedberg K., McMurray J., et al. Expert consensus document on angiotensin converting enzyme inhibitors in cardiovascular disease. The Task Force on ACE-inhibitors of the European Society of Cardiology. European Heart Journal 2004; 25(16): 1454-1470. (doi: 10.1016/j.ehj.2004.06.003) (PMID: 15302105)
Поступила в редакцию 20 января 2015. Принята в печать 20 февраля 2015.
© 2015, Посненкова О.М., Коротин А.С., Киселев А.Р., Гриднев В.И., Довгалевский П.Я., Ощепкова Е.В.
© 2015, Кардио-ИТ
Ответственный автор: Гриднев Владимир Иванович. Адрес для переписки: НИИ кардиологии, 141, ул. Чернышевского, г. Саратов, 410028, Россия. Тел.: +7 (8452) 201 899. E-mail: gridnev@cardio-it.ru