Кардио-ИТ

Качество в кардиологии
Медицинские Информационные Технологии
Рабочая группа

Возможности, ограничения и перспективы применения российских стандартов медицинской помощи и процессного подхода с использованием клинических индикаторов для оценки качества медицинской помощи

вт, 07/01/2014 - 12:27 -- admin
Название журнала: 
Год: 
CID: 
0205
Авторы: 
Киселев А.Р., Посненкова О.М., Гриднев В.И.
Тип статьи: 
Язык основного текста статьи: 
Резюме: 
В статье представлен сравнительный анализ двух подходов к оценке качества медицинской помощи: на основе российских стандартов медицинской помощи и на основе процессного подхода.
Цитировать как: 
Киселев А.Р., Посненкова О.М., Гриднев В.И. Возможности, ограничения и перспективы применения российских стандартов медицинской помощи и процессного подхода с использованием клинических индикаторов для оценки качества медицинской помощи. Кардио-ИТ 2014; 1: 0205. [Kiselev AR, Posnenkova OM, Gridnev VI. Capabilities, limitations and perspectives of Russian standards of medical care and process approach using clinical indicators for evaluation medical care quality. Cardio-IT 2014; 1: 0205. Russian]
DOI: 
10.15275/cardioit.2014.0205

Введение

Известно, что любые хронические заболевания требуют постоянного динамического наблюдения за пациентом, обеспечиваемого активным взаимодействием пациента с системой здравоохранения. Поэтому проблема совершенствования методов контроля качества оказания пациентам медицинской помощи (МП) является особо актуальной [1, 2].

Наиболее часто встречающимися причинами неэффективной или некачественной МП являются:

  • несоответствие МП современным клиническим рекомендациям, основанным на данных доказательной медицины и утвержденным авторитетными медицинскими сообществами;
  • отсутствие координации оказания элементов МП;
  • отсутствие динамического наблюдения и вторичной профилактики;
  • низкая готовность пациентов к активному участию в лечебно-профилактических мероприятиях.

Преодоление этих причин требует, по меньшей мере, преобразования здравоохранения, от системы, работающей преимущественно по принципу «проблема-решение» при обращении пациента за МП, к активной системе, направленной на сохранение и поддержание здоровья человека [3-5]. В общем виде система организации МП может функционально объединять как медицинские, так и общественно-социальные ресурсы, имеющиеся в распоряжении государства [6]. При этом важными элементами для обеспечения качественной МП являются: охрана здоровья пациента, достигаемая силами системы здравоохранения; социальная компетенция участников оказания МП; координация МП и ухода за пациентами, в том числе с использованием современных информационных систем; общественная политика и др. Необходимо отметить, что наибольшее значение общественно-социальные ресурсы имеют для повышения качества МП больным хроническими заболеваниями. При лечении острых состояний значение данного фактора значительно ниже, на первый план выходит организация непосредственно медицинский аспект организации помощи.

Современный этап развития российского здравоохранения не позволяет в полной мере использовать общественно-социальные ресурсы для повышения качества МП населению, а сосредотачивает основное внимание непосредственно на проблемах медицинской ее составляющей.

 

Структура медицинской помощи

Основными компонентами МП являются первичная и вторичная профилактика, диагностика и лечение, каждый из которых требует выполнения определенного количества функциональных элементов, например, выполнения определенных диагностических мероприятий, назначения препаратов и т.д. Все это указано в соответствующих клинических рекомендациях, медицинских стандартах с учетом особенностей тех или иных патологий.

Вариант обобщенной структуры МП с ключевыми элементами анализа ее качества представлен на рисунке 1. Руководящими документами для медицинских работников при этом должны являться клинические рекомендации,  протоколы (регламенты) оказания помощи и протоколы оценки ее качества.

 

Основные подходы к оценке качества медицинской помощи

Медицинские стандарты

Разработка стандартов МП стало актуальной проблемой здравоохранения развитых стран в последнее время [7]. Однако разные авторы вкладывают в понятие «медицинский стандарт» разный смысл [8, 9], что вносит определенную терминологическую путаницу.

В соответствии с Федеральным Законом № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в настоящее время проводится модернизация системы медицинских стандартов в России. В соответствии со статьей 37 вышеуказанного Федерального Закона стандарт МП должен соответствовать номенклатуре медицинских услуг и включать в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

  • медицинских услуг;
  • зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;
  • медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;
  • компонентов крови;
  • видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;
  • иного, исходя из особенностей заболевания (состояния).

Интересной особенностью подхода к оценке МП, реализованного в российских стандартах, является использование количества или частоты выполнения каждого из компонентов помощи в анализируемой выборке пациентов в качестве ключевого критерия. Возникает вопрос: могут ли принятые стандарты дать объективную оценку качества оказываемой пациентам МП?

Исходя из обобщенной структуры МП (рис. 1) можно заключить, что указанные руководящие принципы создания медицинских стандартов могут позволить оценить качество МП в популяции пациентов по категориям «частота выполнения…» и «частота назначения…». Применительно к медикаментозной терапии оценка проводится в том числе по критериям «средняя суточная доза» и «средняя курсовая доза» наиболее часто используемых препаратов. Однако при этом нет возможности проводить оценку качества помощи на ее соответствие принятым клиническим рекомендациям и протоколам (регламентам) с позиции обоснованности и своевременности, что важно с точки зрения многообразия вариантов клинических статусов у пациентов с номинально одной и той же нозологической формой заболевания.

Рис. 1. Обобщенная структура МП с ключевыми элементами анализа ее качества

 

Потенциально важное значение для оценки качества МП имеет фраза «Если необходимый результат лечения был достигнут в более короткий срок, чем это предписывается стандартом медицинской помощи…», приведенная в Информационном письме Минздравсоцразвития России №14-3/10/2-11668 от 24.11.2011 г. При этом ключевым понятием, определяющим будущую практическую ценность системы оценки качества МП, является «результат лечения». Несмотря на кажущуюся простоту, данное понятие весьма неоднозначно.

В любом случае интерпретация результата лечения требует введения категорий, позволяющих формализовать данное понятие для принятия однозначно суждения об «удовлетворительном» или «неудовлетворительном» качестве МП. Это наиболее просто реализовать на практике, если разрабатывать не стандарт МП, а стандарт безопасности МП [9]. При этом внимание сосредотачивается на «запрещенных» процедурах и мероприятиях МП для каждой из категорий пациентов, но теряется возможность оценивать само качество оказанной помощи.

Можно поддержать мнение, высказанное Д.С. Мирсаяфовым [9], что современному российскому здравоохранению требуется не просто стандарт МП, а целый комплекс нормативной документации по каждой из нозологий:

  • стандарты безопасности МП,
  • клинические рекомендации (российские или зарубежные, одобренные российскими специализированными медицинскими сообществами), основанные на данных доказательной медицины,
  • протоколы (регламенты) МП, основанные на клинических рекомендациях,
  • сервис-стандарты, утверждающие принципы организационной и административной составляющей МП, т.е. позволяющие оценивать качество медицинской услуги [10],
  • экономические стандарты, которые не должны ограничивать функциональные возможности указанных выше первых трех пунктов, касающихся непосредственно МП.

Первые три пункта вышеуказанного перечня документов и должны являться нормативно-рекомендательной базой для оказания МП и последующей оценки ее качества. Очевидно, что если для реализации концепции безопасности МП может быть достаточен статический подход к оценке, применявшийся в медицинских стандартах последних лет, то для оценки соответствия МП двум другим документам необходимо уже применять процессный подход.

Применение существующих российских стандартов медицинской помощи в реальной практике зачастую сопровождается различными трудностями [11, 12].

Отметим, что тенденция создания вариантов медицинских стандартов с учетом административно-территориальной принадлежности допустима только для сервис-стандартов и экономических стандартов, так как оценка качества непосредственно медицинских мероприятий должна основываться на данных доказательной медицины.

 

Процессный подход и клинические индикаторы

Процессный подход является одним из основных принципов концепции Всеобщего управления качеством (Total Quality Management – TQM), который позволяет в полной мере проводить не только оценку достижения целевого результата МП, но и в полной мере выполнять анализ ошибок в случае его недостижения, что необходимо для разработки мероприятий по повышению качества помощи [13, 14].

На рисунках 2, 3 и 4 схематично представлено сравнение концепций двух подходов к оценке качества МП: на основе стандартов (в российском понимании значения этого термина) и на основе процессного подхода.

Рис. 2. Стандарт МП или процессный подход?

 

Рис. 3. Стандарт МП и оценка качества

 

Рис. 4. Процессный подход к оценке качества МП

 

Обязательным условием использования процессного подхода является наличие отработанной системы целей, задач и протоколов МП.

Представляется, что концепция непрерывного улучшения качества МП должна включать в себя две основные функциональные составляющие (адаптировано из [15]):

  1. Клиническое содержание МП, оцениваемое на основе доказательных данных, положенных в основу медицинских стандартов, клинических протоколов и руководств;
  2. Процесс оказания МП, положенный в основу методологии улучшения качества МП с использованием клинического аудита.

В России уже в течение нескольких лет в качестве научно-исследовательского проекта функционирует информационно-аналитическая система «Регистр АГ» [16], преобразованная в 2012 году в «Регистр ИБС, АГ и ХСН» (примечание: ИБС – ишемическая болезнь сердца; АГ – артериальная гипертония; ХСН – хроническая сердечная недостаточность), в основу создания которой был положен процессный подход к оценке качества МП больным сердечно-сосудистыми заболеваниями. Данная система представляет собой функциональную адаптацию и формализацию основных положений российских и зарубежных клинических рекомендаций по АГ, ИБС и ХСН к условиям российского здравоохранения с целью создания системы клинических индикаторов оценки качества МП с возможностью анализа ошибок. В том числе, в рамках данной системы может быть реализован подход к повышению качества МП за счет управления рисками, на потенциальное значение которого для российского здравоохранения уже обращали внимание некоторые авторы [17].

Совместное применение клинических индикаторов, разработанных на основе процессного подхода, и российских стандартов МП в управлении здравоохранением может позволить оперативно управлять как административной, так и клинической составляющими МП, способствуя повышению ее клинико-экономической эффективности.

Библиографический список: 
  1. Siebert C., Lipsett L.F., Greenblatt J., Silverman R.E. Survey of physician practice behaviors related to diabetes mellitus in the U.S.: Physician adherence to consensus recommendations. Diabetes Care 1993; 16: 1507-1510. (PMID:8495617)
  2. Stockwell D.H., Madhavan S., Cohen H., Gibson G., Alderman M.H. The determinants of hypertension awareness, treatment, and control in an insured population. American Journal of Public Health 1994; 84: 1768-1774. (PMCID:PMC1615195) (PMID: 7977915)
  3. Wagner E.H., Austin B.T., Von Korff M. Improving outcomes in chronic illness. Manag Care Q 1996; 4(2): 12-25. (PMID:10157259)
  4. Wagner E.H., Austin B.T., Von Korff M. Organizing care for patients with chronic illness. Milbank Q 1996; 74(4): 511-544. (PMID: 8941260)
  5. New ways to care for older people: building systems based on evidence. E. Calkins, C. Boult, E.H. Wagner, J.T. Pacala Eds. New York: Springer, 1999.
  6. The chronic care model. http://www.improvingchroniccare.org/index.php?p=The_Chronic_Care_Model&s=2 (26 May 2014)
  7. Лукьянцева Д.В. Прошлое, настоящее и будущее медицинских стандартов. Проблемы стандартизации в здравоохранении 2007; (8): 3-7.
  8. Шевчук Е.П. Стандарты медицинской помощи: история развития, понятие, виды и правовая природа. Сибирский юридический вестник 2010; 51(4): 80-85.
  9. Мирсаяфов Д.С. Стандарты качества медицинской помощи – что это такое? Вестник Росздравнадзора 2010; (1, прил.): 29-30.
  10. Лазарев С.В. Обеспечение контроля за соответствием качества выполняемых медицинских работ (услуг) установленным требованиям (стандартам) как фактор соблюдения лицензионных условий. Вестник Росздравнадзора 2010; (1, прил.): 38-39.
  11. Сазанова Г.Ю., Пархоменко А.А., Абызова Н.В., Раздевилова О.П., Войтешак А.А. Социологический анализ выполнения стандартов медицинской помощи пациентам с заболеваниями органов кровообращения. Бюллетень медицинских интернет-конференций 2013; 3(10): 1126-1126.
  12. Кирюхина Т.В., Новокрещенова И.Г., Семикина Н.А. Экспертиза в системе ОМС случаев оказания медицинской помощи завершившихся летальным исходом в стационарах Саратовской области. Бюллетень медицинских интернет-конференций 2013; 3(12): 1348-1351.
  13. Иванов А.И., Сударев И.В., Никифоров С.А., Гандель В.Г. Процессный подход при оказании медицинской помощи. Ремедиум 2010; (10): 51-54.
  14. Михайлова Н.В. Методология обеспечения и управления качеством медицинской помощи в соответствии с международными стандартами ИСО серии 9000. Вестник Росздравнадзора 2010; (3):  19-27.
  15. Batalden P.B., Stoltz P.K. A framework for the continual improvement of health care: building and applying professional and improvement knowledge to test changes in daily work. Jt Comm J Qual Improv 1993; 19(10): 424-447; discussion 448-452. (PMID: 8252125)
  16. Ощепкова Е.В., Довгалевский П.Я., Гриднев В.И. Регистр артериальной гипертонии. Терапевтический архив 2007; 79(1): 46-48. (PMID: 17385464)
  17. Львова И.И., Яковлев И.Б., Новиков М.Ю., Яковлева И.А. Управление риском как часть методологии фармацевтической профилактики и как необходимый компонент управления качеством медицинской помощи (на примере скрининга у беременных внутриутробных инфекций). Пермский медицинский журнал 2010; 27(5): 152-156.
Об авторах: 

Киселев Антон Робертович – докт. мед. наук, ведущий научный сотрудник, Центр продвижения новых кардиологических информационных технологий, ФГБУ Саратовский НИИ кардиологии Минздрава России, г. Саратов, Россия.

Посненкова Ольга Михайловна – канд. мед. наук, старший научный сотрудник, Центр продвижения новых кардиологических информационных технологий, ФГБУ Саратовский НИИ кардиологии Минздрава России, г. Саратов, Россия.

Гриднев Владимир Иванович – докт. мед. наук, руководитель Центра продвижения новых кардиологических информационных технологий, ФГБУ Саратовский НИИ кардиологии Минздрава России, г. Саратов, Россия.

Поступила в редакцию: 15 апреля 2014
Принята в печать: 26 мая 2014

© 2014,  Киселев А.Р.,  Посненкова О.М., Гриднев В.И.
© 2014, Кардио-ИТ

Ответственный автор: Киселев Антон Робертович. Адрес для переписки: ФГБУ СарНИИК Минздрава России, 141, ул. Чернышевского, г. Саратов, 410028, Россия. Тел.: +7 (8452) 201 899. E-mail: kiselev@cardio-it.ru