Кардио-ИТ

Качество в кардиологии
Медицинские Информационные Технологии
Рабочая группа

Системный анализ клинической ситуации как основа совершенствования качества медицинской помощи больным артериальной гипертонией

вт, 03/25/2014 - 10:43 -- admin
Название журнала: 
Год: 
CID: 
0101
Авторы: 
Посненкова О.М., Киселев А.Р., Попова Ю.В., Волкова Е.Н., Гриднев В.И.
Тип статьи: 
Язык основного текста статьи: 
Резюме: 
Обоснование — Системный анализ клинической ситуации – сравнительно новый подход к совершенствованию качества медицинской помощи. Основа его – изучение системы оказания медицинской помощи с использованием методов моделирования. Цель — сравнить потенциальную ценность различных методов моделирования, применяемых в рамках системного анализа клинической ситуации, в качестве основы для совершенствования качества медицинской помощи больным АГ. Материал и методы — Исследовались 3 типа моделирования: системное моделирование, динамическая диаграмма и диаграмма причин и следствий (диаграмма Ишикавы). Динамическая диаграмма построена на примере одной из поликлиник г. Саратова. При построении диаграммы Ишикавы для проверки гипотез о причинах проблемы проводился систематический обзор литературы с использованием источников E-library и PubMed. По результатам каждого вида моделирования формировался перечень индикаторов качества. Проводилось сравнение изучаемых методов моделирования по критерию практической целесообразности получаемых индикаторов. Результаты — Построена системная модель оказания медицинской помощи больным АГ. Получены индикаторы: 1) доля больных АГ, кому даны назначения по лечению согласно положениям национальных рекомендаций; 2) доля больных АГ, у кого достигнуто целевое АД; 3) доля больных АГ, умерших от болезней системы кровообращения. Построена динамическая диаграмма диагностики и лечения АГ в одной из поликлиник г. Саратова. Получены индикаторы: 1) доля больных АГ, кому назначена адекватная их клиническому статусу гипотензивная терапия; 2) доля больных АГ, у кого достигнут целевой уровень АД. Построена диаграмма Ишикавы. Получены индикаторы: 1) доля больных АГ, обращавшихся за медицинской помощью в течение последнего года; 2) доля больных АГ, кому назначена адекватная их клиническому статусу гипотензивная терапия; 3) доля больных АГ, у кого достигнуто целевое АД. Выводы — Наибольшую ценность для реализации инициатив по улучшению качества представляет диаграмма Ишикавы, поскольку она охватывает максимальное число гипотез о возникновении проблемы и позволяет проверить их реальный вклад в получение неудовлетворительного результата независимо от уровня организации медицинской помощи.
Цитировать как: 
Посненкова О.М., Киселев А.Р., Попова Ю.В., Волкова Е.Н., Гриднев В.И. Системный анализ клинической ситуации как основа совершенствования качества медицинской помощи больным артериальной гипертонией. Кардио-ИТ 2014; 1: 0101.
DOI: 
10.15275/cardioit.2014.0101

 

Введение

Несмотря на успехи научного сообщества в накоплении и систематизации доказательного знания по артериальной гипертонии (АГ), изложенные в современных клинических рекомендациях [1-3], проблема повышенного артериального давления (АД) остается нерешенной в практическом здравоохранении. Целевое АД не достигается или не поддерживается более чем у половины пациентов, обратившихся за медицинской помощью [4] и до 95% среди всех пациентов с АГ в популяции [5].

Реализация Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» позволила добиться определенных результатов [6], но они всё ещё недостаточны для констатации достоверных улучшений в качестве медицинской помощи больным АГ.

Более того, в отечественном здравоохранении в настоящее время не существует научно обоснованной системы количественных показателей (индикаторов) для измерения качества медицинской помощи больным АГ, которые позволили бы утверждать, что достигнутые изменения объективны и свидетельствуют об улучшении качества. В данной ситуации также неясно, какие аспекты медицинской помощи больным АГ в настоящее время остаются наиболее проблемными и требуют первоочередного улучшения.

Таким образом, становится очевидной потребность системного видения проблемы АГ как основы планомерного улучшения качества. Системный взгляд может помочь достоверно установить наиболее уязвимые области процесса медицинской помощи больным АГ, разработать адекватные показатели для контроля качества, и в итоге принять обоснованные и эффективные решения по улучшению.

Основы системного анализа клинической ситуации (так называемый Лондонский протокол) были сформулированы около 20 лет назад [7]. Данный подход продемонстрировал позитивные результаты и продолжает успешно использоваться в практическом здравоохранении [8]. Существуют также американские аналоги Лондонского протокола, специально адаптированные для российской действительности [9]. В данных руководствах основой инициатив по улучшению является моделирование клинической ситуации (в том числе и процесса медицинской помощи), позволяющее всесторонне оценить систему оказания медицинской помощи и выявлять возможные проблемы. Сущность проблем в свою очередь определяет спектр подходов к улучшению качества и перечень индикаторов для оценки качества.

Цель – сравнить потенциальную ценность различных методов моделирования, применяемых в рамках системного анализа клинической ситуации, в качестве основы для совершенствования качества медицинской помощи больным АГ.

 

Материал и методы

На примере АГ сравнивались основные виды системного анализа клинической ситуации, предлагаемые в рамках российско-американского проекта по обеспечению качества в здравоохранении (USAID) [9]: системное моделирование, анализ процессов с помощью динамической диаграммы, анализ процессов с помощью диаграммы причин и следствий.

Системное моделирование применялось с целью показать, как должна работать система оказания медицинской помощи больным АГ и какие клинические результаты эта система производит. В данной модели непосредственно процесс оказания медицинской помощи представлен как часть комплексной системы преобразования ресурсов в результат.

Динамическая диаграмма применялась с целью подробно рассмотреть непосредственно процесс диагностики и лечения АГ путём графического представления последовательности его этапов. Источником информации для построения динамической диаграммы послужила работа одной из поликлиник г. Саратова.

Диаграмма причин и следствий (диаграмма Ишикавы, «рыбий скелет») использована с целью сформулировать и отсортировать гипотезы о возможных причинах проблемы внутри процесса медицинской помощи больным АГ, которые приводят к не достижению целевого АД. При построении диаграммы использовался собственный практический опыт, результаты ранее проведенных собственных исследований и результаты литературного поиска с использованием ресурсов e-library и PubMed.

Критерием оценки использованных методов моделирования выступала практическая целесообразность получаемого на их основе перечня показателей качества медицинской помощи больным АГ.

 

Результаты

Была построена системная модель оказания медицинской помощи больным АГ в первичном звене здравоохранения (рис. 1). Согласно построенной модели основными клиническими результатами системы являются:

  1. пациенты, получившие рекомендации по лечению АГ согласно национальным рекомендациям,
  2. повышение доли пациентов с целевым АД,
  3. снижение смертности от болезней системы кровообращения. Эти результаты взаимосвязаны и логично вытекают друг из друга.

Рис. 1. Системная модель оказания медицинской помощи больным АГ в первичном звене здравоохранения

 

В качестве показателей качества медицинской помощи больным АГ, таким образом, могут использоваться следующие:

  1. доля больных АГ, кому даны назначения по лечению согласно положениям национальных рекомендаций;
  2. доля больных АГ, у кого достигнуто целевое АД;
  3. доля больных АГ, умерших от болезней системы кровообращения.

При этом понимание причин получения каждого последующего результата напрямую зависит от значения предыдущего (рис. 1). И сам клинический результат заключается не в изолированных значениях показателей клинической результативности, а в их динамике в ходе многолетнего наблюдения.Из системной модели оказания первичной помощи больным АГ следует, что непосредственный клинический результат (пациенты с соответствующими рекомендациям назначениями) напрямую зависит от процесса диагностики и лечения АГ. Для выявления наиболее «проблемных» этапов этого процесса и областей, которые могут быть использованы для мониторинга качества процесса, при участии кардиологов первичного звена была разработана обобщённая динамическая диаграмма процесса первичной медико-санитарной помощи больным АГ на примере работы одной из поликлиник г. Саратова (рис. 2).

Рис. 2. Динамическая диаграмма процесса оказания медицинской помощи больным АГ в первичном звене здравоохранения

 

Ключевыми моментами процесса является назначение лекарственных препаратов и оценка их эффективности по критерию достижения целевого АД. При этом наиболее неясными и проблемными выглядят момент возврата к врачу и приём назначенных гипотензивных препаратов. Исходя из результатов анализа динамической диаграммы, можно заключить, что наиболее жёстко должны контролироваться следующие аспекты:

  1. назначение гипотензивных препаратов;
  2. оценка эффективности проводимой терапии по достижению целевого АД.

Таким образом, для оценки качества процесса медицинской помощи могут быть предложены следующие показатели:

  1. доля больных АГ, кому назначена адекватная их клиническому статусу гипотензивная терапия;
  2. доля больных АГ, у кого достигнут целевой уровень АД.

Достижение целевого АД в данном контексте рассматривается как результат процесса медицинской помощи больным АГ, который должен быть достигнут. В практическом здравоохранении именно этот параметр целесообразно принять за основной «клинический результат», который должен достигаться у каждого больного, чтобы говорить о качественно оказанной медицинской помощи.

Если же желаемого клинического результата не достигается, необходимо установить причины, приведшие к возникновению данной проблемы. Для выявления возможных причин не достижения целевого АД построена диаграмма причин и следствий (диаграмма Ишикавы) (рис. 3). Были выделены 3 основные категории причин, которые могут привести к нежелательным последствиям – это врач, пациент и организация медицинской помощи в медицинском учреждении. Для каждой категории установлены гипотезы об основных причинах проблемы и их источниках.

Рис. 3. Диаграмма причин и следствий для случая недостижения целевого артериального давления

 

Согласно закону Парето у проблемы не достижения целевого АД предположительно должна существовать одна или несколько (не более трёх) главных детерминант, поскольку «большинство удачных событий обусловлено действием небольшого числа высокопроизводительных сил, а большинство неприятностей связано с действием небольшого числа высокодеструктивных сил» [10].

Для того чтобы среди выдвинутых гипотез определить главные объективно существующие причины неоптимального контроля АД был проведён анализ доступной литературы (E-library, PubMed). Также были учтены результаты собственных ранее проведённых исследований реальной клинической практики. Результаты литературного поиска представлены в таблице 1.

 

Таблица 1. Данные исследований, содержащих сведения о причинах не достижения целевого АД

Причина не достижения целевого АД

Исследование

Тип исследования

Количество обследованных

Со стороны врача

Назначение неадекватного лечения

Khatib R (2014) [11]

Систематический обзор/ мета-анализ

-

Посненкова О.М. (2012) [12]

Оригинальное исследование

5558

Емельянов И.В. (2012) [13]

Оригинальное исследование

336

Посненкова О.М. (2011) [14]

Оригинальное исследование

12604

Nelson S.A. (2011) [15]

Оригинальное исследование

2030

Hoepfner C. (2010) [16]

Оригинальное исследование

415

Wexler R. (2009) [17]

Оригинальное исследование

28

Dolor R.J. (2009) [18]

Протокол исследования

-

Kim S.Y. (2007) [19]

Оригинальное исследование

154

Wang L. (2004) [20]

Оригинальное исследование

56

Предоставление недостаточной информации пациенту

Oganov R.G. (2011) [21]

Оригинальное исследование

1078

Попонина Т.М. (2011) [22]

Оригинальное исследование

1631

Со стороны пациента

Низкая приверженность пациента

Naderi S.H. (2012) [23]

Мета-анализ

376162

Чукаева И.И. (2012) [24]

Обзор литературы

-

Долгалёв И.В. (2011) [5]

Оригинальное исследование

1546

Vrijens B. (2008) [25]

Оригинальное исследование

4783

Попугаев А.И. (2007) [26]

Оригинальное исследование

3473

Резистентная АГ

Чазова И.Е. (2011) [27]

Оригинальное исследование

532

Сафроненко А.В. (2011) [28]

Оригинальное исследование

296

Calhoun D.A. (2008) [29]

Научное постановление Американской ассоциации сердца

-

Sarafidis P.A. (2008) [30]

Обзор литературы

-

Garq J.P. (2005) [31]

Оригинальное исследование

1281

Организация медицинской помощи в учреждении

Недостаточная доступность медицинской помощи

Snyder A.E. (2013) [32]

Оригинальное исследование

2834

Синьков А.В. (2011) [33]

Оригинальное исследование

363

Adams O.P. (2011) [34]

Оригинальное исследование

21

Сергеев Д.Н. (2010) [35]

Оригинальное исследование

7178

Cavalcante Guedes M.V. (2010) [36]

Оригинальное исследование

246

Москвичева М.Г. (2008) [37]

Оригинальное исследование

1768

Недостаточная длительность осмотра пациента врачом на визите

Чукаева И.И. (2012) [24]

Обзор литературы

-

Doroodchi H. (2008) [38]

Оригинальное исследование

888

Barnhard J. (2005) [39]

Оригинальное исследование

529

 

На основании данных исследований клинической практики выделены следующие проблемы, претендующие на роль главных:

  1. со стороны врача – неадекватная терапия;
  2. со стороны пациента – низкая приверженность лечению;
  3. со стороны организации медицинской помощи – низкая доступность квалифицированной медицинской помощи.

Таким образом, для контроля наиболее уязвимых аспектов медицинской помощи, направленной на достижение целевого АД, могли бы использоваться следующие показатели:

  1. доля больных АГ, обращавшихся за медицинской помощью в течение последнего года (оценивает с одной стороны приверженность пациента, а с другой доступность медицинской помощи);
  2. доля больных АГ, кому назначена адекватная их клиническому статусу гипотензивная терапия;
  3. доля больных АГ, у кого достигнуто целевое АД (оценивает степень решения проблемы).

 

Обсуждение

Применение системного анализа клинической ситуации позволило с различных точек зрения проанализировать существующую систему оказания медицинской помощи больным АГ с акцентом на клинической результативности, получить целостное видение того, как работает система и систематизировать причины неудовлетворительных результатов.

Системное моделирование рассматривает оказание медицинской помощи больным АГ на уровне системы здравоохранения в целом, динамическая диаграмма – на уровне конкретного учреждения, а диаграмма Ишикавы не требует обязательного выделения уровней организации медицинской помощи. При этом проводится наиболее полный анализ глубинных причин не достижения целевого АД, а также установление их значимости в возникновении данной проблемы. Особенностью диаграммы причин и следствий (диаграммы Ишикавы) является формирование множества гипотез о причинах проблемы, которые проверяются, а затем ранжируются по значимости в ходе их проверки в реальной клинической практике. Эти характеристики придают диаграмме причин и следствий наибольшую практическую ценность.

Все использованные методы системного анализа показали схожий перечень индикаторов качества, получаемых на их основе. Однако в диаграмме Ишикавы достигается максимальная конкретика терминов, что позволит в дальнейшем четко сформулировать определение и алгоритм вычисления индикатора.

Показатели, основанные на результатах системного анализа, дают четкое представление о том, насколько полно система медицинской помощи больным АГ обеспечивает достижение рекомендованных целей лечения и насколько значимы проблемы, препятствующие эффективной работе системы.

Для решения выявленных проблем могут требоваться улучшения разного рода, начиная от локальных, специфичных для конкретного учреждения, и заканчивая системными, относящимися к организации здравоохранения в масштабах страны. Однако даже минимальные усилия в необходимом направлении могут дать значительный результат. Примером служит внедрение системы дистанционного мониторинга уровня АД и основных факторов риска АГ, обеспечившей повышение доступности медицинской помощи и приверженности пациента, что позволило добиться достижения целевого АД у 77% больных, тогда как в контрольной группе целевое АД было достигнуто у 12% пациентов [40].

Для внедрения улучшений на популяционном уровне необходимы организационные изменения в системе здравоохранения. Организаторам здравоохранения имеет смысл концентрировать усилия на решении проблем, наиболее типичных во всех учреждениях. Это позволит сократить перечень контролируемых показателей и добиться максимального результата. Для улучшения организации здравоохранения на системном уровне полезно будет использовать системное моделирование и диаграмму причин и следствий.

В свою очередь в конкретном учреждении наряду с системными недостатками могут существовать локальные причины неудовлетворительного качества медицинской помощи больным АГ. Для их установления целесообразно использовать динамическую диаграмму и диаграмму причин и следствий.

Таким образом, для совершенствования качества на различном уровне организации медицинской помощи должны применяться соответствующие методы системного анализа клинической ситуации.

 

Заключение

Сочетание различных методов системного анализа клинической ситуации позволил всесторонне рассмотреть существующую модель оказания медицинской помощи больным АГ. Перечни оценок качества, генерируемые с применением различных видов системного анализа, во многом совпадают. Наибольшую ценность для реализации инициатив по улучшению качества представляет диаграмма Ишикавы, поскольку она охватывает максимальное число гипотез о возникновении проблемы и позволяет проверить их реальный вклад в получение неудовлетворительного результата как на уровне конкретного учреждения, так и на уровне системы здравоохранения.

 

 

Библиографический список: 
  1. Чазова И.Е., Ратова Л.Г., Бойцов С.А. и др. Диагностика и лечение артериальной гипертензии (Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов). Системные гипертензии 2010; (3): 5-26.
  2. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K., et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2013; 34: 2159-2219. (doi: 10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc) (PMID: 23817082)
  3. James P.A., Oparil S., Carter B.L., et al. 2014 Evidence-Based Guidelines for the Management of High Blood Pressure in Adults. Report from the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; 311(5): 507-520. (doi: 10.1001/jama.2013.284427) (PMID: 24352797)
  4. Тимофеева Т.Н., Деев А.Д., Шальнова С.А. и др. Аналитическая справка об эпидемиологической ситуации по АГ в 2008 г. и ее динамике с 2003 по 2008 год по трем проведенным мониторингам. Москва: Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины», 2009; 12 с.
  5. Долгалёв И.В., Образцов В.В., Цимбалюк И.В. и др. Естественная динамика, лечение и контроль артериальной гипертонии (по результатам 17-летнего проспективного исследования. Профилактическая медицина 2011; 14(3): 41-45.
  6. Чазова И.Е., Ощепкова Е.В. Результаты реализации программы по борьбе с артериальной гипертонией в России в 2002-2012 годах. Терапевтический архив 2013; 85(1): 4-10. (PMID: 23536938)
  7. Taylor-Adams S., Vincent C. Systems analysis of clinical incidents: the London protocol. Clinical Risk 2004; 10(6): 211-220. (doi: 10.1258/1356262042368255)
  8. Cronin C.M.G. Five years of learning from analysis of clinical occurrences in pediatric care using the London Protocol. Healthcare Quarterly 2006; 9(Sp): 16-21. (doi: 10.12927/hcq.2006.18449)
  9. Масуд Р., Асков К., Рейнке Д. и др. Современная парадигма улучшения качества в здравоохранении. USA, Bethesda: University Research Co. LLC, 2003; 116 c.
    http://www.sph.ukma.kiev.ua/images/Modern_paradigm_Rus.pdf
  10. Закон Парето. Википедия – свободная энциклопедия. http://ru.wikipedia.org/wiki/%C7%E0%EA%EE%ED_%CF%E0%F0%E5%F2%EEE
  11. Khatib R., Schwalm J.-D., Yusuf S., et al. Patient and healthcare provider barriers to hypertension awareness, treatment and follow up: a systematic review and meta-analysis of qualitative and quantitative studies. PLoS ONE 2014; 9(1): e84238. (doi: 10.1371/journal.pone.0084238)
  12. Посненкова О.М., Киселев А.Р., Гриднев В.И. и др. Контроль артериального давления у больных гипертонией в первичном звене здравоохранения. Анализ данных регистра артериальной гипертонии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2012; 11(3): 4-11.
  13. Емельянов И.В., Авдонина Н.Г., Иваненко В.В. и др. Причины резистентности к терапии пациентов с неконтролируемой артериальной гипертонией: анализ работы специализированного центра. Артериальная гипертензия 2012; 18(2): 96-101.
  14. Посненкова О.М., Киселев А.Р., Гриднев В.И. и др. Качество медикаментозной терапии у больных артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения. Данные регистра артериальной гипертонии. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2011; 7(6): 725-732.
  15. Nelson S.A., Dresser G.K., Vandervoort M.K., et al. Barriers to blood pressure control: a STITCH substudy. J Clin Hypertens (Greenwich) 2011; 13(2): 73-80. (doi: 10.1111/j.1751-7176.2010.00392.x) (PMID: 21272194)
  16. Hoepfner C., Franco S.C. Therapeutic inertia and control of high blood pressure in primary health care units. Arq Bras Cardiol 2010; 95(2): 223-229. (PMID: 20658090) (doi: 10.1590/S0066-782X2010005000095)
  17. Wexler R., Elton T., Taylor C.A., et al. Physician reported perception in the treatment of high blood pressure does not correspond to practice. BMC Family Practice 2009, 10: 23. (doi: 10.1186/1471-2296-10-23) (PMID: 19341474)
  18. Dolor R.J., Yancy W.S. Jr., Owen W.F., et al. Hypertension Improvement Project (HIP): study protocol and implementation challenges. Trials 2009; 10: 13. (doi: 10.1186/1745-6215-10-13) (PMID: 19245692)
  19. Kim S.Y., Cho I.S., Lee J.H., et al. Physician factors associated with the blood pressure control among hypertensive patients. Prev Med Public Health 2007; 40(6): 487-494. (doi: 10.3961/jpmph.2007.40.6.487) (PMID: 18063904)
  20. Wang L. Physician-related barriers to hypertension management. Med Clin Pract 2004, 13(5): 282-285. (PMID: 15316262)
  21. Oganov R.G., Pogosova G.-N.V., Koltunov I.E., et al. Hypertensives in Russia are interested in a healthier lifestile: results of the RELIF multicenter study. European Journal of Cardiovascular prevention & Rehabilitation 2011; 18(2): 224-232. (doi: 10.1177/1741826710389360) (PMID: 21450669)
  22. Попонина Т.М., Комарова М.Г. Вклад участкового врача в реализацию стратегии профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Сибирский медицинский журнал 2011; 26(3-2): 149-151.
  23. Naderi S.H., Bestwick J.P., Wald D.S. Adherence to drugs that prevent cardiovascular disease: meta-analysis on 376,162 patients. Am J Med 2012; 125: 882-887. (PMID: 22748400) (doi: 10.1016/j.amjmed.2011.12.013)
  24. Чукаева И.И. Что такое приверженность к лечению и что можно сделать для ее улучшения (на примере артериальной гипертонии). Лечебное дело 2012; (2): 21-26.
  25. Vrijens B., Vincze G., Kristanto P., et al. Adherence to prescribed antihypertensive drug treatments: longitudinal study of electronically compiled dosing histories. BMJ 2008; 336(7653): 1114-1117. (doi: 10.1136/bmj.39553.670231.25) (PMID: 18480115)
  26. Попугаев А.И., Рыбаков Д.А., Касимов Р.А., Баданина Ю.В. Приверженность населения Вологодской области к лечению артериальной гипертонии. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья 2007; (3): 32-34.
  27. Чазова И.Е., Фомин В.В., Разуваева М.А. и др. Резистентная и неконтролируемая артериальная гипертония в Российской Федерации: эпидемиологическая характеристика и подходы к лечению (Российский регистр неконтролируемой и резистентной гипертонии РЕГАТА «Резистентная Гипертония АрТериАльная»). Кардиологический вестник 2011; 6(1): 40-48.
  28. Сафроненко А.В., Макляков Ю.С., Сафроненко В.А. и др. Преваленс рефрактерной артериальной гипертензии в стационарах Ростовской области. Современные проблемы науки и образования 2011; (6): 22.
  29. Calhoun D.A., Jones D., Textor S., et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment: a scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension 2008; 51: 1403–1419. (doi: 10.1161/​CIRCULATIONAHA.108.189141) (PMID: 18391085)
  30. Sarafidis P.A., Barkis G.L. Resistant hypertension: an overview of evaluation and treatment. J Am Coll Cardiol 2008; 52 (22): 1749-1757. (doi: 10.1016/j.jacc.2008.08.036)
  31. Garq J.P., Elliott W.J., Folker A., et al. Resistant hypertension revisited: a comparison of two university-based cohorts. Am J Hypertens 2005; 18(5 Pt 1): 619-626. (PMID: 15882544) (doi: 10.1016/j.amjhyper.2004.11.021)
  32. Snyder A.E., MilbrathG.R. Description of healthcare needs at an episodic clinic in rural southwest Virginia. Rural and Remote Health 2013; 13(4): 2557. (PMID: 24329597)
  33. Синьков А.В., Синькова Г.М. Организация медицинской помощи больным артериальной гипертензией в районах Иркутской области с низкой доступностью специализированной помощи. Бюллетень Сибирской медицины 2011; 10(4): 174-178.
  34. Adams O.P., Carter A.O. Knowledge, attitudes, practices, and barriers reported by patients receiving diabetes and hypertension primary health care in Barbados: a focus group study. BMS Fam Pract 2011; 12: 135. (doi: 10.1186/1471-2296-12-135)
  35. Сергеев Д.Н. Оценка оказания медико-санитарной помощи больным с артериальной гипертензией в амбулаторно-поликлинических условиях сельского здравоохранения. Медицинский вестник Северного Кавказа 2010; 20(4): 68-72.
  36. Cavalcante Guedes M.V., Leite de Araujo T., Oliveira Lopes M.V., et al. Barriers to hypertension treatment. Rev Bras Enferm, Brasília 2011; 64(6): 1038-1042.
  37. Москвичева М.Г., Розенфельд Л.Г. Опыт работы выездных профилактических бригад как  новой формы организации медицинской помощи сельскому населению. Вестник новых медицинских технологий 2008; 15(4): 162-164.
  38. Doroodchi H., Abdolrasulnis M., Foster J.A., et al. Knowledge and attitudes of primary care physicians in the management of patients at risk for cardiovascular events. BMC Family Practice 2008; 9: 42. (doi: 10.1186/1471-2296-9-42)
  39. Barnhart J., Lewis V., Houghton J.L., et al. Physician knowledge levels and barriers to coronary risk prevention in women: survey results from the Women and Heart Disease Physician Education Initiative. Womens Health Issues 2007; 17(2): 93-100. (PMID: 17403466)
  40. Киселев А.Р., Шварц В.А., Посненкова О.М. и др. Профилактика и лечение артериальной гипертонии в амбулаторных условиях с использованием мобильной телефонной связи и интернет-технологий. Терапевтический архив 2011; 83(4): 46-52. (PMID: 21675274)
Об авторах: 

Посненкова Ольга Михайловна – канд. мед. наук, старший научный сотрудник, Центр продвижения новых кардиологических информационных технологий, ФГБУ Саратовский НИИ кардиологии Минздрава России, г. Саратов, Россия.

Киселев Антон Робертович – докт. мед. наук, ведущий научный сотрудник, Центр продвижения новых кардиологических информационных технологий, ФГБУ Саратовский НИИ кардиологии Минздрава России, г. Саратов, Россия.

Попова Юлия Викторовна – аспирант ФГБУ Саратовский НИИ кардиологии Минздрава России, г. Саратов, Россия.

Волкова Екатерина Николаевна – аспирант ФГБУ Саратовский НИИ кардиологии Минздрава России, г. Саратов, Россия.

Гриднев Владимир Иванович – докт. мед. наук, руководитель Центра продвижения новых кардиологических информационных технологий, ФГБУ Саратовский НИИ кардиологии Минздрава России, г. Саратов, Россия.

Поступила в редакцию: 14 марта 2014.
Принята в печать: 24 марта 2014

© 2014,  Посненкова О.М., Киселев А.Р., Попова Ю.В., Волкова Е.Н., Гриднев В.И.
© 2014, Кардио-ИТ

Ответственный автор: Посненкова Ольга Михайловна.
Адрес для переписки: ФГБУ СарНИИК Минздрава России, 141, ул. Чернышевского, г. Саратов, 410028, Россия.
Тел.: +7 (8452) 201 899
E-mail: posnenkova@cardio-it.ru